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La démographie médicale en psychiatrie : les voies du possible, P. JUHAN. Pluriel n°59, juin 2006


Rédigé le Mercredi 6 Septembre 2006 à 02:19 | Lu 1862 commentaire(s) modifié le Mercredi 6 Septembre 2006



Extraits :

Alors que les pouvoirs publics viennent d'engager, grâce au Plan de santé mentale du 20 avril 2005, un effort considérable de réorganisation du dispositif de soins en santé mentale, la question d’une présence médicale suffisante pour la prise en charge des patients reste largement posée même si plusieurs mesures, proposées dans le rapport Berland sur la démographie médicale, vont progressivement produire leurs effets.

De fait, alors que la situation de la France reste globalement très favorable, la densité moyenne des psychiatres est très élevée et a encore augmenté en 2004, la disparité de leur répartition dans les régions, les départements et surtout au sein de zones rurales, infra départementales, est devenue telle que le territoire national laisse désormais apparaître de véritables « zones blanches » ; il s'agit de cantons ou d'arrondissements, de secteurs, au sens de la sectorisation psychiatrique, où la présence médicale est d'ores et déjà devenue insuffisante pour assurer le maintien de la politique de secteur telle que voulue depuis 1960 ; ne rien imaginer de novateur – et de préventif – équivaut à laisser s'effondrer insidieusement tout un pan de notre système sanitaire avec, rapidement, des conséquences, d'ailleurs déjà visibles : malades errants de plus en plus nombreux, institutions d'hébergement de personnes âgées de plus en plus isolées, familles de malades se sentant abandonnées face à leurs difficultés.

Les présentes propositions se fondent donc sur les observations que la Mission nationale d'appui en santé mentale a pu faire dans ses rapports portant sur près des deux tiers des départements français : le processus de « désertification », pour reprendre un terme déjà ancien emprunté à l'aménagement du territoire, concerne certaines zones rurales et maintenant péri-urbaines où le nombre de psychiatres présents a baissé en deçà du minimum jugé nécessaire (on considère qu'un secteur de l'ordre de 70 000 à 100 000 habitants doit disposer d'un effectif moyen de cinq à sept praticiens hospitaliers pour offrir toute la palette de réponses, et fonctionne difficilement au-dessous de quatre ETP, ce qui correspond à un peu plus de trois ETP de présence réelle sur toute l’année) ; ce constat, lié à la vacance durable des postes mis au recrutement a été bien cartographié (en annexe du Plan psychiatrie et santé mentale, notamment). En métropole, il concerne prioritairement les départements au nord de la Loire, avec quelques exceptions comme l'Ardèche, et plusieurs départements d'Outre-Mer. Sachant que la pénurie entraîne la pénurie, celle-ci va probablement s'étendre et s'aggraver au cours des années à venir et devenir un phénomène de masse touchant également la périphérie des grandes agglomérations, sans facteur unique à l’origine de cette détérioration, et donc sans solution unique pour redresser la situation.

Á cet égard, il faut bien considérer que tous les autres composants de la politique de santé publique interagissent avec la prise en charge des patients atteints de ce type de pathologie : tout ce qui est et sera entrepris pour, par exemple, améliorer le rôle et la formation des médecins généralistes, qui sont souvent le premier recours, est donc essentiel.

Il en va de même des dispositions que le Gouvernement a déjà prises, (relèvement des quotas d’étudiants en médecine, inter-régionalisation de l'examen classant), ou sur lesquelles la réflexion n'est pas encore achevée, comme la modification des règles d'installation.

Ce travail de la Mission nationale d’appui en santé mentale se borne donc à proposer des mesures concernant l'organisation des services, dans l'objectif de procéder à des expériences de remaniement du dispositif de prise en charge sur le fondement de l'article 131 de la loi du 9 août 2004 (pour les questions de compétence médicale) et des articles 6 et 8, alinéa XVI, de l'ordonnance du 04 septembre 2003 (pour ce qui est de la réorganisation, à titre expérimental, des soins). Le périmètre de l'expérience pourrait, conformément à la loi, être déterminé dans le(s) texte(s) fixant le statut juridique de cette expérience. La Mission nationale d'appui en santé mentale pourrait très rapidement faire des propositions à ce sujet et assurer, sur le fondement d'une saisine appropriée, l'évaluation de l'efficacité de ce dispositif remanié.


Quatre mesures semblent de nature à stabiliser la situation :

– l'organisation, dans le champ de la santé mentale, du transfert de compétences entre les professionnels ;
– la création de centres de régulation des appels téléphoniques concernant des demandes de prise en charge psychiatrique ;
– la modification des règles d'affectation des praticiens hospitaliers au profit du territoire de santé ;
– l'installation de réseaux de soins à distance (télé-psychiatrie).


1. L'organisation du transfert de compétence

Dans les départements où la crise de recrutement de nouveaux psychiatres remplaçant les départs (Ardèche, Deux-Sèvres, Eure, Guadeloupe, Seine-Maritime, etc.) est la plus aiguë, une des possibilités palliatives consiste à organiser le transfert des compétences des médecins vers d'autres professionnels. En effet, les textes successifs créant, depuis 1960, le secteur psychiatrique, ont fait du chef de service un véritable homme-orchestre : il établit les diagnostics, détermine les prescriptions, assure également le suivi thérapeutique au long cours (plusieurs mois voire plusieurs années), et joue enfin un rôle d'opérateur de soins pour établir les liens avec d'autres structures sociales et médico-sociales, de manière à fixer la meilleure trajectoire de soins pour les patients. Il s'agit donc d'un véritable challenge qui peut se transformer en pari impossible quand le nombre de médecins se réduit : il est donc temps de faire face résolument à cette situation d'autant que, la pénurie alimentant la pénurie, le temps joue contre toute tentation d'immobilisme.

Il s'agit donc, dans les départements champs de l'expérience, d'établir réglementairement la distinction entre les tâches a priori non transférables (diagnostic et prescriptions) et celles qui peuvent l'être (suivi des patients au long cours, prises en charge par psychothérapie de certains patients, rôle d'opérateur de soins). La délégation devra prévoir les professions bénéficiaires du transfert pour chacune des responsabilités : il s'agit, pour l'essentiel, des cadres infirmiers, dans certains cas des infirmiers, des psychologues, des cadres socio-éducatifs.

Le texte à prévoir devra s'inscrire dans la continuité de l'arrêté du 13 décembre 2004, qui prévoit ce transfert de compétence pour d'autres corps de métiers du soin (au demeurant moins déployés dans l'espace et moins atteints par la pénurie que ne le sont les activités de la psychiatrie).

...

Pierre Juhan, directeur d’hôpital, MNASM

Pluriels* n°59, "La démographie médicale en psychiatrie", Juin 2006

* La Lettre de la Mission nationale d'appui en santé mentale
Pour plus d'informations sur la Mission, RDV à la rubrique "Mailings"




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