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Exercice libéral et Ordre professionnel, Emmanuel GARCIN, avril 2021


Rédigé le Lundi 10 Mai 2021 à 23:42 | Lu 1631 commentaire(s) modifié le Dimanche 20 Juin 2021


Ordre professionnel France

Le débat sur l’existence d’un « Ordre professionnel des psychologues » occupe les organisations professionnelles depuis plus d’une vingtaine d’années, sans que celles-ci n’aient réussi à en faire un projet suffisamment porteur pour escompter déboucher sur une réalisation. De surcroît, cette question n’a pas non plus réussi à dépasser le cercle des professionnels.

Mais aujourd’hui, c’est de l’extérieur que les psychologues se trouvent mis sur la sellette, tant par la proposition de loi du groupe Les Républicains (LR) de l’Assemblée Nationale (AN) pour l’instauration d’un « ordre professionnel » des psychologues, que par une série d’options et de décisions convergentes visant unanimement à faire appel aux prestations des psychologues exerçant en libéral. En toute logique, il est difficile de penser que la proposition de loi visant à la création d’une instance ordinale ne soit pas directement liée au développement actuel et à venir de l’exercice libéral des psychologues.

Ainsi, les psychologues se trouvent comme sommés par une série d’acteurs sociaux, le groupe LR de l’AN, la Cour des comptes, l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM), les mutuelles et les assurances, et le président de la République lui-même…, les incitant à se déterminer sur leur destin. Une reconnaissance de leur rôle social certes, mais cette configuration aussi surprenante qu’inattendue fait que chaque psychologue se sent interpellé.

Identifier les logiques de chacun de ces acteurs peut contribuer à la réflexion et au positionnement.

Le rapport de la Cour des Comptes sur les parcours en psychiatrie (2021)

Afin de résumer à grands traits, la logique principale du rapport consiste à distinguer les « troubles les plus sévères » des « troubles plus modérés », pour en inférer qu’il convient de « mieux orienter les moyens en fonction de la sévérité du trouble » (p. 102). « L’examen du diagnostic fait apparaître en effet qu’en 2018 au moins un tiers des entretiens en CMP (Centres médico-psychologiques) est réalisé avec des patients qui relèveraient de soins de « première ligne », si le médecin pouvait proposer les soins d’un psychologue » (p. 14).

Selon les termes du rapport, sans cette « perte d’efficience » et même cette « perte d’efficacité dans le cas de troubles plus sévères », il serait envisageable, en particulier par l’adoption de procédures de description « des obligations de contenu minimal de soins » (p. 16) adoptés dans d’autres secteurs de soins, de réduire « la proportion élevée de ré hospitalisation rapide », de faire baisser « le pourcentage de patients hospitalisés sur de longues durées », et « de développer des suivis proactifs à domicile » (p. 15).

En conséquence, les Sages de la rue Cambon préconisent quelques « recommandations » :

« Généraliser dès que possible la prise en charge par l’assurance maladie des psychothérapies faites par des psychologues et prescrites par le médecin traitant » (p. 123).
« Prévoir que l’accès aux soins en centre médico-psychologique pour adultes passe par le filtrage d’un « service de première ligne » (p. 123).

Lire le rapport

Le rapport de l’IGAS sur les CMP (2020-21)

Rendu fin juillet 2020, le rapport est mis en ligne quelques jours seulement après celui de la Cour des comptes, avec une forte impression de déjà-vu, dans la mesure où il est déjà cité par ce dernier (alors que le premier n'est pas encore publié) et que les deux rapports s'inspirent l’un de l’autre, reprenant des conclusions identiques :

« Travailler les « alternatives de déport » aux CMP (médecins généralistes et psychologues) » (p. 100), ou, selon une formulation plus technique, « dans le cadre des Projets Territoriaux de Santé Mentale (PTSM) et des Communautés Professionnelles Territoriales de Soins (CPTS) (cf. les maisons médicales), et, dans la mesure où l’environnement le permet, renforcer les collaborations avec les acteurs du soin psychique hors CMP pour alléger la charge des CMP » ; avec une échéance prévue pour 2022, sous autorité de la CNAM, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), la Direction de la Sécurité sociale (DSS) » (p. 9).

« Désigner un chef de file », « pour assurer l’accueil et l’orientation des demandes », entre autres de « prise en charge des troubles légers à modérés ne relevant pas d’une prise en charge pluridisciplinaire » (p. 101).

Lire le rapport

Chèques Psy pour les étudiants

Mesure annoncée le 21 janvier 2021 par le président de la République, avec une mise en place annoncée neuf jours plus tard.

Ce qui est proposé, c'est trois consultations, renouvelables une fois, avec un psychologue en libéral, présentées comme « gratuites », à proximité ou en ligne, sur prescription médicale préalable du médecin généraliste ou du médecin du Service de santé de l'Université.
Les psychologues prestataires doivent être validés par la Fédération Française de Psychologues et de Psychologie (FFPP) et par le Service de Santé Universitaire. Les Universités qui rétribuent le psychologue sont remboursées de 30 euros bruts par consultation.

Chèques Psy

Les fédérations des mutuelles et des assurances s’engagent à rembourser des consultations auprès des Psychologues (Mars 2021)

Les trois fédérations du secteur annoncent le 23 mars 2021 qu’elles prendraient en charge des consultations auprès d'un psychologue, avec une prescription médicale préalable « recommandée », un minimum de quatre séances garanti, un tarif maximal de 60 € par séance pour la Mutualité Française et la Fédération Française de l’Assurance, Le Centre Technique des institutions de prévoyance évoquant un renforcement des « dispositifs de prise en charge des consultations de psychologues ».

Proposition de loi pour de possibles prises en charge d’enfants de l’ASE par des psychologues libéraux (2021)

La proposition de loi, enregistrée à la Présidence de l’AN le 7 avril 2021, déposée par 26 députés du groupe LR et 3 députés apparentés audit groupe vise « à rembourser les consultations de psychologues et de psychiatres libéraux quand les délais de prise en charge en centre d’action médico-sociale précoce ou en centre médico-psychologiques sont supérieurs à deux mois pour les enfants de l’aide sociale à l’enfance » (ASE).
Elle dispose que si le bilan de santé et de prévention, prévu pour assurer le suivi médical et psychique des mineurs, pris en charge par les services de l’ASE, ne peut être effectué au sein des établissements médico-sociaux dans les deux mois qui suivent, alors « les consultations sont effectuées auprès de spécialistes libéraux. Elles sont prises en charge par l’assurance maladie ».

Forfait de 10 séances prépayées pour les enfants et les adolescents (2021)

Le président de la République annonce cette mesure le 14 avril 2021, destinée aux enfants et adolescents dont la santé est affectée par la crise du Covid-19.
Tout au long de la crise Covid, il est prévu un forfait de dix séances, auprès d'un psychologue en ville, pris en charge à 100 %, pour les 3-17 ans, précédé d'une prescription du médecin traitant.

Source

Evaluation des troubles neuro-développementaux (0-6 ans) & remboursement des psychothérapies (18-60 ans)


N’oublions pas non plus les plateformes de coordination et d’orientation des troubles neuro-développementaux, ainsi que l’expérimentation, dans 4 départements français, du remboursement des psychothérapies « de soutien » des « psychothérapies structurées » auprès d’un psychologue de ville par la CPAM, pour les adultes âgés de 18-60 ans, sans conditions de ressources, et dont le début date de respectivement de 2019 et de 2018.

Caractéristiques principales de ces dispositifs

Rappelons les principales caractéristiques de ces dispositifs :
- Prescription médicale.
Bien que les descriptifs exacts ne soient pas toujours précisés ou ne sont pas encore connus, la règle est la prescription médicale pour avoir accès à des consultations prises en charge.
– Nombre de séances.
Là encore, tout n’est pas explicite ou précisé, mais la règle est la stricte limitation du nombre des séances, avec, dans certains cas, possibilité d’un renouvellement.
– Tarif.
Le montant de la consultation est fixé a priori entre 23 et 60 euros, selon le dispositif.

Ainsi, en neuf mois, l’IGAS et la Cour des Comptes préconisent d’orienter jusqu’à un tiers de l’activité des CMP vers des psychologues, installés en libéral, les mutuelles et les assurances font savoir qu’elles incluent dans leurs prestations la possibilité d’un certain nombre de consultations avec des psychologues libéraux, le groupe LR de l’AN se propose d’organiser un possible accès aux psychologues du secteur libéral pour certains suivis d’enfants de l’ASE…, et jusqu’au Président Macron lui-même, qui annonce la possibilité de suivis psychologiques en direction des étudiants, et tout dernièrement en direction des jeunes enfants.
Situation véritablement inédite pour les psychologues.

Proposition de de loi, visant la création d’un Ordre professionnel des psychologues

Tout aussi inédite et surprenante est l’initiative d’un groupe parlementaire consistant à déposer une proposition de loi, visant à la création d’un « Ordre professionnel des psychologues ». Une proposition de loi relève de l’initiative parlementaire, et elle n’est donc pas issue du gouvernement, comme l’est un projet de Loi. Elle doit trouver un créneau laissé disponible dans le calendrier des débats de l’AN, ce qui n’est pas le destin de toutes les propositions déposées. Par exemple, dernièrement, la proposition de loi sur les langues régionales a été adoptée, tandis que celle sur l’euthanasie, pourtant débattue, n’est pas allée à son terme, en grande partie par insuffisance du temps disponible sur son créneau.

Examinons donc la proposition de loi, enregistrée à la Présidence de l’AN le 7 avril 2021 et déposée par 23 députés du groupe LR et 2 députés apparentés au groupe.

Elle commence par l’ajout, dans la IVe partie du Code de la Santé Publique (CSP), consacrée aux « professions médicales », et dans le Livre I, consacré aux « professions médicales », (médecins au Titre III du Livre Ier de la IVe partie du CSP, chirurgien-dentiste au Titre IV, sage-femme au Titre V), un titre supplémentaire, dédié à la profession de psychologue. Il en indique « les conditions d’exercice » (p. 4), autrement dit la référence au dispositif législatif sur l’usage du titre de psychologue, et surtout les « règles d’organisation » de la profession, avec l’instauration d’un « ordre national » des psychologues (p. 6).

- Ledit Ordre regroupe « obligatoirement tous les psychologues habilités à exercer leur profession en France » (p. 6).

- Les Conseils départementaux « assurent une mission de conciliation en cas de litige entre un patient et un professionnel ou entre professionnels » (p. 7).

- Les Conseils régionaux se prononcent sur les questions « qui lui sont soumises par les instances compétentes en matière de santé sur le plan régional » (p. 9). « Il peut décider la suspension temporaire du droit d’exercer » (p. 9). Il est consulté sur le plan des autorités académiques et régionales classant par ordre de priorité les ouvertures et fermetures de sections de formations professionnelles (p. 9).

- Le Conseil national « étudie les questions ou projets qui lui sont soumis par le ministre de la santé » (p. 10). « Il peut prononcer des sanctions disciplinaires » (p. 11).
Il comporte :

- Une section Éthique et Déontologie, qui informe, conseille, suscite des réflexions et « participe aux travaux des institutions, des associations et des comités médicaux traitant des questions d’éthique et de santé » (p. 13).

- Une section Exercice professionnel, qui informe et donne des avis sur « les relations entre les psychologues et les organismes de protection sociale » (p. 13), sur la législation applicable aux salariés ou aux psychologues hospitaliers, sur la réglementation des différentes modalités d’exercice, et trois autres points.

- Une section Formation et Compétences psychologiques, qui « gère les commissions qui examinent les dossiers de demande de qualification particulière » (p. 13), étudie « la réglementation européenne et internationale » (p. 13), « prépare les décisions en matière de droit aux titres professionnels » (p. 14), « examine les questions en relation avec la formation » (p. 14), « se coordonne avec le ministère de la santé pour l’organisation de l’exercice en France des psychologues étrangers » (p. 14), « met en forme les référentiels métiers au service de la profession et aux commissions de qualification » (p. 14).

- Une section Santé Publique et Démographie, qui implique « l’ordre national, et donc tous les psychologues sur tous les problèmes de santé publique, d’éducation et de prévention de santé » (p. 14), collabore « avec les pouvoirs publics » en matière de « lutte contre les dérives sectaires » (p. 14), contribue à un « travail prospectif concernant la structuration des soins et l’aménagement du territoire » (p. 14).

Les psychologues se trouvent ainsi face à un dispositif très complet, présenté ici de façon succincte et seulement dans ses fonctions, mais non dans son fonctionnement (inscription au tableau, élections, modalités de fonctionnement…). Il est directement inspiré de ce qui existe dans le monde de la santé. Et sans doute, un certain nombre de ses multiples attributions, pourtant classiques, sont assez méconnues des psychologues.

Quoi qu’il en soit, en regard du rôle dévolu de toute part aux psychologues exerçant en libéral, il n’est plus possible de soutenir, de façon responsable, que la question serait encore de choisir entre l’existence ou non d’une instance, susceptible de répondre pour les psychologues, voir au-delà, pour l’exercice professionnel de la psychologie.
 

Psychologue, profession médicale ?

Si donc on en accepte le principe, encore faut-il évaluer la nature exacte de la « proposition » du groupe LR.

La première impression c’est que les psychologues sont d’un coup complètement intégrés au monde de la santé, mais au sens le plus médical que peut prendre ce terme. Et dès le début, voici les psychologues associés non pas aux auxiliaires médicaux, comme en rêve un certain courant toujours bien actif au sein du ministère de la santé, mais aux professions dites « médicales ». Pour flatteur que soit ce positionnement, il n’en comporte pas moins un fort caractère d’immersion dans la logique médicale, voir d’engloutissement.

D’ailleurs, une des premières réactions des professionnels a été de s’insurger contre cette absorption de toute la profession dans le monde médical, de cette assimilation de tous les professionnels de la psychologie à une profession médicale. Aujourd’hui, en psychologie, la nomenclature des mentions du diplôme national de master retient six dénominations (psychologie clinique, psychopathologie et psychologie de la santé, psychologie, psychopathologie clinique psychanalytique, neuropsychologie, psychologie, psychologie sociale, du travail et des organisations, psychologie de l’éducation et de la formation), dont deux, voire trois, ne relèvent pas du domaine de la santé, n’ont évidemment pas leur place dans le CSP au titre de « profession médicale ».

Une autre question devrait d’ailleurs être soulevée à propos de confusion des frontières entre disciplines. Si les psychologues apportent quelque chose d’intéressant dans le domaine de la santé et dans les établissements de santé, c’est justement d’y faire valoir une approche autre que celle de la science et de la logique médicale. Et cette position, en léger décalage, et dont le public saisi fort bien tout l’intérêt, est soutenue par une réelle différence disciplinaire. En effet, la psychologie est une discipline relevant des sciences humaines, qui plus est, enseignée en faculté de lettres. Et là aussi, contrairement à une vielle ambition occupant l’esprit de certains, le ministère de la santé n’a jamais eu son mot à dire sur les maquettes ou les contenus des cursus de formation des psychologues, conçus par le ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation. C’est sur le terrain et auprès du public que cette « différence » d’appartenance à des disciplines distinctes prend toute sa mesure.

Mais qu’en serait-il si les psychologues se trouvaient inclus dans les professions médicales, elles dont les cursus relèvent de la compétence conjointe du ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation ET du ministère de la santé ? Sur ce point, en particulier, nous aimerions connaître la position des universitaires enseignants-chercheurs en psychologie.

Bien que le débat sur une instance, un Ordre, un Haut conseil…, soit mis sur la place publique, en lien avec une actualité qui en appelle aux psychologues libéraux, et que ce débat s’impose désormais comme une nécessité, il n’est pour autant pas simplifiable. Si nous voulons avancer sur ces questions, nous ne pouvons y répondre ni par des solutions toutes faites, comme semble l’être la « proposition » du groupe LR de l’AN, ni par des solutions parachutées.

Si Paris vaut bien une messe, alors le devenir des professionnels de la psychologie mérite bien un débat de qualité.

Références

Les parcours dans l’organisation des soins en psychiatrie. Rapport de la Cour des Comptes, février 2021.

Les centres médico-psychologiques de psychiatrie générale et leur place dans le parcours du patient. Rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales, juillet 2020.

Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM) et Communautés Professionnelles Territoriales de Soins (CPTS) sont des dispositifs repris et précisés par la loi « d’Organisation et de transformation du système de santé » de mars 2019.

Proposition de loi visant à rembourser les consultations de psychologues et de psychiatres libéraux quand les délais de prises en charge en centre d’action médico-sociale précoce ou en centre médico-psycho-pédagogiques sont supérieurs à deux mois pour les enfants de l’aide sociale à l’enfance. Enregistrée à la Présidence de l’Assemblée nationale le 7 avril 2021.

Proposition de Loi visant à la création d’un ordre des psychologues. Enregistrée à la Présidence de l’Assemblée nationale le 7 avril 2021.

Arrêté du 4 février 2014, fixant la nomenclature des mentions du diplôme national de master.

La proposition dite de Gérard Fourcher d'inscription au CSP

Annexe

Le Code de la Santé Publique (CSP).
Le CSP se divise en six parties thématiques. Les « professions de santé » font l’objet de la IVe partie du CSP. Cette IVe partie comprend quatre Livres distincts, et chaque Livre se divise, à son tour, en autant de Titres que nécessaire.

Livre I : Professions médicales : Titre III, profession de médecin ; Titre IV, profession de chirurgien-dentiste ; Titre V, profession de sage-femme.

Livre II : Professions de la pharmacie : pharmaciens, préparateurs en pharmacie.

Livre III : Auxiliaires médicaux.

Livre IV : Les dispositions propres à Mayotte, Iles Wallis et Futuna et Terres australes et antarctiques françaises, Nouvelle Calédonie et Polynésie française. 

La proposition dite de Gérard Fourcher, du nom de son auteur, consistait à éventuellement accepter de placer la profession de psychologue dans le CSP, à la condition de créer, dans sa IVe partie, celle traitant des professions de santé, et actuellement composée de quatre Livres, un Livre supplémentaire, exclusivement dédié à la profession de psychologue.
Il formait l’hypothèse que placer les psychologues dans le CSP était recevable pour autant que l’on se réfère à une définition de la santé, telle que celle retenue par la Charte de l’Organisation Mondiale de la Santé à Ottawa, comme un « complet état de bien-être physique, mental et social ». En partant du principe que le psychologue, quel que soit son champ, vise le « bien-être ».



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Identité professionnelle et responsabilité sociale | Collèges de Psychologie | Code Santé Publique | Nomenclatures et répertoires | Codes de Déontologie & Instances | Diagnostic du psychologue | Ordre professionnel France | CNU, Associations & Organisations des psychologues





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