Document mis en distribution
le 10 juin
2003
N° 877
_____
ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4
OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de
l'Assemblée nationale le 21 mai 2003.
PROJET DE LOI
relatif à la
politique de santé publique,
(Renvoyé à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, à
défaut de constitution d'une commission spéciale dans les délais prévus par les
articles 30 et 31 du Règlement.)
PRÉSENTÉ AU NOM DE M. JEAN-PIERRE
RAFFARIN, Premier ministre, PAR M. Jean-François MATTEI, ministre de la santé,
de la famille et des personnes handicapées.
Santé.
EXPOSÉ
DES MOTIFS
Mesdames, Messieurs,
Présentation
générale
Le présent projet de loi a pour but essentiel d'affirmer la
responsabilité de l'Etat en matière de politique de santé publique, ainsi que le
rôle du Parlement dans ce domaine. La santé publique est en effet une
préoccupation importante des citoyens, des élus et des pouvoirs publics. Or, les
objectifs de la politique de santé publique ne sont aujourd'hui ni présentés ni
débattus au Parlement. Faute de disposer ainsi d'un cadre de référence clair et
cohérent pour guider leur action, les multiples acteurs de la politique de santé
publique opèrent dans un contexte caractérisé par la dispersion des efforts et
leur faible efficacité d'ensemble, liée à l'insuffisance de l'évaluation des
actions de santé publique. C'est ainsi que si la France est considérée par l'OMS
comme le pays disposant du système de santé le plus performant, il reste que la
mortalité évitable en France est également l'une des plus fortes des pays
développés. Cette situation ne parait pas tolérable, et il importe que le
Gouvernement s'engage devant le Parlement et les citoyens sur un ensemble
cohérent d'objectifs pluriannuels de santé publique, établis sur la base des
données d'une expertise indépendante, en vue de protéger et d'améliorer la santé
des Français. Il est temps aujourd'hui de donner à la santé publique la
visibilité et la place qui lui reviennent dans le débat national, et de
l'intégrer pleinement dans le processus de décision politique. Tel est l'objet
du présent projet de loi, dont le titre Ier relatif à la politique de santé
publique décrit le processus d'élaboration et de mise en œuvre des objectifs
de celle-ci au niveau national comme au niveau régional, ainsi que leurs
modalités d'articulation.
Le représentant de l'Etat dans la région a la
responsabilité de la déclinaison des objectifs et des plans nationaux. Le
conseil régional peut définir et conduire des actions régionales de santé
correspondant à des objectifs particuliers.
Le titre II est relatif
aux instruments d'intervention qu'il importe de mettre en place, de
renforcer ou d'aménager pour améliorer l'efficacité des politiques et des
actions de santé publique, aussi bien dans le domaine de la prévention que dans
celui de la gestion des alertes sanitaires, ou celui des systèmes d'information
en santé.
Le titre III relatif aux objectifs et à la mise en œuvre
des plans nationaux comporte un article d'approbation du rapport annexé à la
loi relatif aux objectifs quinquennaux de santé publique proposés par le
Gouvernement et aux plans d'action qu'il entend mettre en œuvre, ainsi que des
articles destinés à donner force législative aux mesures de cette nature
proposées par ces plans.
Le titre IV, enfin, relatif à la formation
et à la recherche en santé propose la création d'une Ecole des hautes études
en santé publique qui permettra d'animer un réseau national de formation en
santé publique et d'assurer des formations d'enseignement supérieur de haut
niveau dans ce domaine. Il comporte ensuite un projet de révision des
dispositions du code de la santé publique relatives à la protection des
personnes qui se prêtent à une recherche biomédicale. Cette révision est rendue
nécessaire d'une part pour transposer la directive 2001/20/CE relative aux
essais cliniques de médicaments, et d'autre part pour faciliter la conduite de
recherches biomédicales dans des domaines porteurs de progrès médicaux sans pour
autant diminuer le niveau de protection des personnes, notamment des personnes
vulnérables, qui s'y prêtent. Ce dernier titre aménage par ailleurs les
dispositions relatives aux obligations en matière de formation médicale
continue.
Au total le projet de loi relatif à la politique de santé publique
permettra à la Nation de définir et conduire une politique de santé publique
ambitieuse, rigoureuse, et visible dont les résultats seront évalués et débattus
tous les cinq ans.
* * *
Titre Ier.- politique de santé publique
Ce titre aménage
et réorganise un ensemble de dispositions du code de la santé publique
introduites par la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la
qualité du système de santé, en vue de simplifier, clarifier et améliorer
l'efficacité des dispositifs et procédures instaurés en matière de définition et
de mise en œuvre des politiques de santé publique nationale et régionale.
Le chapitre Ier définit le champ d'application et les conditions
d'élaboration de la politique de la santé impulsée par l'Etat.
Il
intègre tout d'abord la définition de la politique de prévention donnée par
l'article L. 1417-1 du code de la santé publique dans une définition
plus large de la politique de santé publique. Il modifie ensuite les modalités
d'examen des objectifs de la politique de santé publique par le Parlement d'une
part, en prévoyant le principe d'un vote, et non plus seulement d'un débat, sur
le rapport présentant ces objectifs, et, d'autre part, celui d'une évaluation à
l'issue de la période quinquennale.
Il modifie ensuite la procédure nationale
de consultation sur les objectifs et les priorités de la politique de santé, en
remplaçant la consultation annuelle de la conférence nationale de santé, où seul
un nombre limité de professionnels, d'institutions, d'usagers et de personnes
qualifiées pouvaient siéger, par une consultation nationale plus vaste organisée
tous les cinq ans. La conférence nationale de santé est en conséquence
supprimée.
Dans un souci de simplification, il fusionne ensuite le Haut
conseil de la santé instauré par la loi du 4 mars 2002 avec le Conseil supérieur
d'hygiène publique de France dans une seule instance nationale d'expertise en
santé publique, le Haut conseil de la santé publique.
Dans le même esprit de
simplification, le projet de loi fusionne également deux instances destinées à
assurer la coordination interministérielle et inter-institutionnelle dans les
domaines respectifs de la sécurité sanitaire d'une part, et de la prévention,
d'autre part. Les missions du Comité national de la sécurité sanitaire mentionné
à l'article 1413-2 et du Comité technique national de prévention instauré par la
loi du 4 mars 2002 sont confiées en conséquence à une nouvelle instance, le
Comité national de santé publique.
Le chapitre II est relatif aux
objectifs et plans régionaux de santé publique.
Le projet de loi
confirme le niveau régional comme l'échelon territorial de définition et de mise
en œuvre des politiques de santé publique. Le représentant de l'Etat dans la
région a la responsabilité de la déclinaison des objectifs et des plans
nationaux. Le conseil régional peut définir et conduire des actions régionales
de santé correspondant à des objectifs particuliers. Pour assurer la
coordination des stratégies et des actions des différents partenaires
institutionnels concernés, notamment entre les programmes de santé de l'Etat et
ceux de la Région, le projet de loi met en place un Comité régional de santé
publique présidé par le représentant de l'Etat dans la région qui permettra
notamment, dans les domaines de la politique régionale de santé où cela est
particulièrement nécessaire, de construire une approche interministérielle
commune.
Titre II.- les instruments d'intervention
Le
titre II du projet de loi renforce et adapte les instruments dont dispose l'Etat
pour atteindre les objectifs de la politique de santé publique.
Le
chapitre Ier relatif aux institutions recentre l'Institut national de
prévention et d'éducation pour la santé sur sa mission de mise en œuvre des
programmes de santé de l'Etat et organise au niveau régional la mutualisation
des moyens institutionnels par le regroupement de diverses structures
intervenant dans les domaines de l'observation, de l'épidémiologie et de la
prévention et de l'éducation pour la santé. A cet effet, un groupement d'intérêt
public dénommé « groupement régional de santé publique » est ainsi mis
en place dans chaque région.
Le chapitre II est relatif aux programmes
de santé et dispositifs de prévention. Les plans nationaux de santé
peuvent comporter des programmes spécifiques notamment de dépistage. Il est
prévu d'organiser, dans le cadre de ces programmes arrêtés nationalement, des
consultations de prévention aux différents âges de la vie et des examens de
dépistage. L'ensemble des professionnels de santé pourra concourir à la
réalisation de ces programmes, les modalités de participation des professionnels
libéraux étant fixées par des contrats de santé publique établis dans le cadre
conventionnel.
Il prévoit que, sur le fondement d'une habilitation expresse
du législateur, le pouvoir réglementaire puisse procéder à des mesures de
suspension de vaccination dont le caractère obligatoire ne se justifierait
plus.
Le chapitre III est relatif à la prévention et à la gestion des
menaces sanitaires graves.
Il refond les dispositions du code de la
santé publique fixant le cadre de l'intervention de l'Etat en cas d'alerte
sanitaire grave, notamment épidémique, dont l'articulation et la portée
juridique apparaissent actuellement incertaines dès lors en particulier qu'il
est nécessaire de prendre des mesures individuelles contraignantes.
Le projet
de loi confirme par ailleurs les missions de l'Institut national de veille
sanitaire en matière de surveillance épidémiologique et d'alerte et renforce le
rôle des centres nationaux de référence pour permettre l'identification rapide
des situations épidémiques et des mesures qu'elles appellent. Il complète le
dispositif existant en matière de signalement, en l'étendant aux différentes
situations dans lesquelles une menace imminente pour la santé des populations
paraît hautement probable.
Enfin, il introduit des dispositions destinées à
lutter contre l'emploi frauduleux des micro-organismes et toxines susceptibles
d'être utilisés à des fins malveillantes.
Le chapitre IV relatif aux
systèmes d'information a pour objet de permettre que les systèmes
d'information institutionnels dans le domaine de la santé, notamment ceux des
organismes d'assurance maladie et des établissements de santé, puissent être
utilisés pour des études et des recherches nécessaires à la santé publique. Il
vise également à améliorer la qualité des données de santé publique en réformant
les dispositifs de recueil de ces données (certificats de santé du jeune enfant
et certificats de décès).
Titre III.- objectifs et mise en œuvre
des plans nationaux
Le titre III regroupe un ensemble d'articles
destinés à placer la politique de santé publique sous contrainte d'objectifs, et
à adopter une série de mesures jugées essentielles pour les atteindre. Des plans
nationaux élaborés par le ministre de la santé permettront de donner suite aux
principaux objectifs de santé publique contenus dans ce rapport. Conformément au
rapport annexé à la loi et aux orientations données par le président de la
République, seront ainsi mis en œuvre :
- un plan national de lutte contre
le cancer ;
- un plan national pour limiter l'impact sur la santé
de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives ;
- un
plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement,
incluant l'environnement de travail ;
- un plan d'amélioration de la
qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques ;
- un
plan d'amélioration de la prise en charge des maladies rares.
Chaque plan
comportera un ensemble coordonné d'actions et le cas échéant de programmes,
déclinés sous forme de mesures dont certaines nécessitent une traduction
législative intégrée dans la loi.
Il en est ainsi, s'agissant de la lutte
contre le cancer, de la création d'un Institut national du cancer, constitué
sous forme de Groupement d'intérêt public, qui devra veiller à la cohérence, la
qualité et l'efficacité des actions menées en matière de lutte contre le cancer
notamment dans le domaine de l'observation et de l'évaluation, de la prévention,
des soins, de l'information, de la formation continue des professionnels de
santé, et de la recherche. Diverses mesures destinées à compléter et renforcer
l'arsenal législatif en matière de lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme,
facteurs bien connus de développement des cancers sont également proposées, en
particulier de vente des paquets de moins de 19 cigarettes. Enfin, deux
mesures de portée générale relatives l'une aux conditions de délivrance des
autorisations temporaires d'utilisation de médicaments et l'autre à la faculté
ouverte aux pharmacies à usage intérieur de délivrer certains médicaments aux
structures d'hospitalisation à domicile sont également prévues compte tenu de
leur intérêt particulier dans le cas des médicaments anti-cancéreux.
Le
dernier train de mesures est relatif au chantier de lutte contre les risques
sanitaires liés à l'environnement. Le projet de loi prévoit qu'un plan national
sera élaboré dans ce domaine. Il prévoit par ailleurs d'améliorer le dispositif
de surveillance épidémiologique en entreprise. Enfin, le titre III comporte
d'une part, un ensemble de dispositions relatif à la protection de la qualité
sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine et des eaux minérales, et
d'autre part, des dispositions en vue d'améliorer et de renforcer le dispositif
législatif existant en matière de lutte contre le saturnisme.
Titre
IV.- Recherche et formation en santé
Chapitre Ier.- Ecole des
hautes études en santé publique
Le titre IV prévoit tout d'abord la
création d'une Ecole des hautes études en santé publique par transformation de
l'actuelle Ecole nationale de santé publique. Cette nouvelle institution
permettra de mieux répondre aux besoins de formation et recherche dans ce
domaine.
Chapitre II.- Protection des personnes qui se prêtent à
la recherche biomédicale
Le chapitre II relatif aux recherches
biomédicales réalise une révision importante des dispositions du titre II du
livre Ier de la première partie du code de la santé publique, introduites dans
le code par la loi du 20 décembre 1988, dite « loi Huriet-Sérusclat ».
Cette révision s'impose en premier lieu par la nécessité de transposer en droit
interne la directive 2001/20/CE relative aux essais cliniques de médicaments,
mais aussi par le besoin d'adapter le dispositif législatif existant. Depuis
1988 en effet, de nombreux points de vue des acteurs de la recherche biomédicale
se sont exprimés au vu de l'expérience quotidienne. Par ailleurs, des travaux
parlementaires ont contribué à identifier un certain nombre de lacunes dans le
dispositif existant.
De plus, la directive contient des dispositions touchant
aux droits fondamentaux de la personne. C'est aussi une raison de ne pas limiter
la révision à la seule transposition de la directive sur les essais cliniques de
médicaments mais plutôt de procéder à une révision globale du dispositif
encadrant les recherches biomédicales afin, notamment, de ne pas instaurer des
régimes différents de protection des personnes participant aux recherches
biomédicales. Instaurer deux régimes essentiellement différents serait contraire
au principe d'égalité, à la fois vis-à-vis des personnes qui se prêtent à la
recherche et vis-à-vis des promoteurs et investigateurs. Cela n'exclut pas de
moduler certaines règles en fonction de la diversité des recherches et notamment
des risques plus ou moins importants d'atteinte aux droits des personnes.
Le
titre IV comporte enfin des dispositions destinées à assouplir les modalités de
satisfaction de l'obligation de formation médicale continue, à simplifier
l'organisation régionale de la formation médicale continue et à confier au Fonds
d'assurance formation de la profession médicale les missions du Fonds national
de la formation continue qui est en conséquence supprimé.
** *
Titre Ier.- Politique de santé publique
Dispositions
modifant le chapitre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé
publique relatif à la politique de santé publique
Chapitre Ier.- Champ d'application et conditions
d'élaboration
Article 1er (Articles L. 1411-1 à 1411-5 et article L.
1413-1)
.....
II.- L'article L. 1411-2 précise la procédure
d'adoption des objectifs de santé publique et d'évaluation de la politique mise
en œuvre. Les principales modifications introduites portent d'une part sur la
périodicité de l'adoption par le Parlement de ces objectifs, fixée à cinq ans
par le projet de loi, et d'autre part sur le principe même d'un vote et non plus
seulement d'un débat au Parlement.
Ces objectifs de santé publique, présentés
au Parlement tous les cinq ans, sont contenus dans un rapport dont l'élaboration
est simplifiée : réalisé par le Gouvernement, ce dernier s'appuie sur le
rapport du Haut conseil de la santé qui analyse les problèmes de santé et leurs
déterminants et propose des objectifs quantifiés. L'avis de la conférence
nationale de santé est supprimé. Cet article introduit ensuite une distinction
de périodicité entre le suivi de la mise en œuvre de la loi et son
évaluation : le suivi est annuel alors que l'évaluation a lieu tous les
cinq ans. Il est à noter que la loi précise la possibilité pour l'Office
parlementaire d'évaluation des politiques de santé d'intervenir quand il le juge
nécessaire.
III.- Le nouvel article L. 1411-3 substitue à la conférence
nationale de santé une consultation nationale plus vaste, organisée tous les
cinq ans par arrêté du ministre. La fonction de cette consultation est recentrée
sur une mission d'éclairage du Gouvernement lors du choix des objectifs et plans
nationaux de santé publique à retenir dans le rapport annexé à la
loi.
IV.- L'article L. 1411-4 fusionne dans une nouvelle instance unique
d'expertise, le Haut conseil de la santé publique, l'actuel Haut conseil de la
santé et le Conseil supérieur d'hygiène publique de France. Le Haut conseil de
la santé publique est chargé des missions d'expertise précédemment assurées par
chacune de ces deux instances. Il contribue au processus d'élaboration des
objectifs de la loi et évalue la réalisation des objectifs fixés par cette loi.
Il assure également une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation et
de gestion des risques sanitaires, incluant l'expertise de la politique
vaccinale.
Le Haut conseil de la santé publique exerce ensuite une fonction
de veille prospective sur les tendances épidémiologiques et les évolutions
technologiques propres à affecter l'état de santé de la population. Il assure
également une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation et de
gestion des risques sanitaires, incluant l'expertise de la politique
vaccinale.
V.- L'article L. 1411-5 modifie les modalités de désignation
et d'organisation du Haut conseil de la santé publique remplaçant le Haut
conseil de la santé.
VI.- L'article L. 1413-1 institue le Comité
national de santé publique succédant au Comité national de la sécurité
sanitaire.
Deux instances de concertation distinctes sont actuellement
chargées de la coordination de l'action des différents départements ministériels
en matière de sécurité sanitaire d'une part, et de prévention, d'autre part
:
- le Comité national de sécurité sanitaire (CNSS) créé par la loi du 1er
juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de
la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme (article L. 1413-1 du code
de la santé publique) ;
- le Comité technique national de prévention
(CTNP) créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades (article
L. 1417-3 du code de la santé publique).
Ces deux instances ont la même
vocation de concertation et de coordination interministérielle des politiques de
santé conduites sous l'égide du ministère de la santé. Dans un souci de
simplification, l'article L. 1413-1 fusionne ces deux comités dans une instance
unique, le Comité national de santé publique.
Les missions de ce comité sont
de contribuer à l'élaboration de la politique du Gouvernement dans les domaines
de la sécurité sanitaire et de la prévention, de coordonner l'action des
différents départements ministériels compétents, d'analyser les événements
susceptibles d'affecter la santé de la population, et d'examiner les conditions
de financement des programmes et actions de
santé.
...............
Titre III.- objectifs et mise en œuvre
des plans nationaux
Chapitre Ier.- Rapport d'objectifs
Article 14
Cet article permet au Parlement d'approuver les
objectifs de santé publique figurant dans le rapport d'objectifs annexé à la
loi.
Chapitre II.- Cancer et consommations à
risque
Article 15 - Création d'un Institut national du
cancer
Lors de son allocution du 14 juillet 2002, le président de la
République a placé la lutte contre le cancer au nombre des trois
« chantiers » du quinquennat. Afin de définir le contenu et les
modalités de mise en œuvre de ce chantier, une commission d'orientation a été
mise en place afin de formuler, à partir d'un état des lieux des forces et des
faiblesses de l'organisation de la lutte contre le cancer en France, des
propositions concrètes d'amélioration du dispositif existant.
Les travaux de
la commission ont mis en évidence la multiplicité des acteurs intervenant dans
le domaine du cancer et la nécessité d'améliorer la coordination entre ces
acteurs. C'est à partir de ce constat que la création d'un Institut national du
cancer, centre d'expertise et de ressources et lieu de la coordination, est
apparue indispensable.
Les missions, la forme juridique et les modalités de
fonctionnement de l'Institut national du cancer sont fixées par
l'article 15 qui fait de l'actuel chapitre V un chapitre V-A et insère un
nouveau chapitre V : « Lutte contre le cancer » au titre Ier du
livre IV de la première partie du code de la santé publique . Ce
chapitre comprend les articles L. 1415-2 à L. 1415-6.
L'article
L. 1415-2 crée l'Institut national du cancer et définit ses missions :
mise en œuvre, financement et coordination des actions de recherche, expertise
et définition de référentiels, participation à l'organisation de la formation
médicale, observation et évaluation du dispositif de lutte contre le cancer,
développement d'actions européennes et internationales.
Il précise que
l'Institut transmet un rapport d'activité annuel au Gouvernement.
Afin
d'associer l'ensemble des acteurs concernés par le cancer, l'article
L. 1415-3 prévoit la constitution de l'Institut national du cancer sous
forme d'un Groupement d'intérêt public, associant l'Etat et des personnes
morales privées ou publiques ayant une action dans le domaine du cancer. Il sera
placé sous tutelle conjointe des ministres de la santé et de la recherche.
L'article L. 1415-3 soumet cet organisme aux dispositions de l'article
21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982, sous réserve des autres
dispositions du chapitre.
L'article L. 1415-4 prévoit les modalités de
nomination du directeur de l'Institut et précise qu'il n'y a pas de commissaire
du Gouvernement nommé auprès de l'Institut.
Il est prévu à l'article L.1415-5
que l'Institut peut faire appel à la générosité publique et recevoir des dons et
legs.
Enfin, l'article L. 1415-6 prévoit les catégories de personnels que
pourra employer l'Institut.
Dispositions concernant le tabac et
l'alcool
L'alcool et le tabac sont les drogues dont l'usage est le plus
répandu. En France, presque tous les adultes consomment de l'alcool, avec 41
millions de consommateurs, dont 14 millions boivent au moins trois fois dans la
semaine. On dénombre environ 15 millions de fumeurs, pour la plupart réguliers,
soit un tiers des adultes. Résultat d'un usage ancien et largement répandu, les
drogues licites sont les premières causes de mortalité évitables en France, avec
60 000 décès annuels attribuables au tabac et 45 000 à
l'alcool.
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Document
mis en distribution
le 10 juin 2003
N°
877
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE
1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée
nationale le 21 mai 2003.
PROJET DE LOI
relatif à la
politique de santé publique,
(Renvoyé à la commission des
affaires culturelles, familiales et sociales, à défaut de constitution d'une
commission spéciale dans les délais prévus par les articles 30 et 31 du
Règlement.)
PRÉSENTÉ
AU NOM DE M. JEAN-PIERRE RAFFARIN,
Premier
ministre,
PAR M. Jean-François MATTEI,
ministre de la santé, de la famille
et des personnes handicapées.
Santé.
EXPOSÉ DES MOTIFS
Mesdames,
Messieurs,
Présentation générale
Le présent projet de loi a
pour but essentiel d'affirmer la responsabilité de l'Etat en matière de
politique de santé publique, ainsi que le rôle du Parlement dans ce domaine. La
santé publique est en effet une préoccupation importante des citoyens, des élus
et des pouvoirs publics. Or, les objectifs de la politique de santé publique ne
sont aujourd'hui ni présentés ni débattus au Parlement. Faute de disposer ainsi
d'un cadre de référence clair et cohérent pour guider leur action, les multiples
acteurs de la politique de santé publique opèrent dans un contexte caractérisé
par la dispersion des efforts et leur faible efficacité d'ensemble, liée à
l'insuffisance de l'évaluation des actions de santé publique. C'est ainsi que si
la France est considérée par l'OMS comme le pays disposant du système de santé
le plus performant, il reste que la mortalité évitable en France est également
l'une des plus fortes des pays développés. Cette situation ne parait pas
tolérable, et il importe que le Gouvernement s'engage devant le Parlement et les
citoyens sur un ensemble cohérent d'objectifs pluriannuels de santé publique,
établis sur la base des données d'une expertise indépendante, en vue de protéger
et d'améliorer la santé des Français. Il est temps aujourd'hui de donner à la
santé publique la visibilité et la place qui lui reviennent dans le débat
national, et de l'intégrer pleinement dans le processus de décision politique.
Tel est l'objet du présent projet de loi, dont le titre Ier relatif à la
politique de santé publique décrit le processus d'élaboration et de mise en
œuvre des objectifs de celle-ci au niveau national comme au niveau régional,
ainsi que leurs modalités d'articulation.
Le représentant de l'Etat dans la
région a la responsabilité de la déclinaison des objectifs et des plans
nationaux. Le conseil régional peut définir et conduire des actions régionales
de santé correspondant à des objectifs particuliers.
Le titre II est
relatif aux instruments d'intervention qu'il importe de mettre en place, de
renforcer ou d'aménager pour améliorer l'efficacité des politiques et des
actions de santé publique, aussi bien dans le domaine de la prévention que dans
celui de la gestion des alertes sanitaires, ou celui des systèmes d'information
en santé.
Le titre III relatif aux objectifs et à la mise en œuvre des
plans nationaux comporte un article d'approbation du rapport annexé à la loi
relatif aux objectifs quinquennaux de santé publique proposés par le
Gouvernement et aux plans d'action qu'il entend mettre en œuvre, ainsi que des
articles destinés à donner force législative aux mesures de cette nature
proposées par ces plans. Le titre IV, enfin, relatif à la formation et à la
recherche en santé propose la création d'une Ecole des hautes études en
santé publique qui permettra d'animer un réseau national de formation en santé
publique et d'assurer des formations d'enseignement supérieur de haut niveau
dans ce domaine. Il comporte ensuite un projet de révision des dispositions du
code de la santé publique relatives à la protection des personnes qui se prêtent
à une recherche biomédicale. Cette révision est rendue nécessaire d'une part
pour transposer la directive 2001/20/CE relative aux essais cliniques de
médicaments, et d'autre part pour faciliter la conduite de recherches
biomédicales dans des domaines porteurs de progrès médicaux sans pour autant
diminuer le niveau de protection des personnes, notamment des personnes
vulnérables, qui s'y prêtent. Ce dernier titre aménage par ailleurs les
dispositions relatives aux obligations en matière de formation médicale
continue.
Au total le projet de loi relatif à la politique de santé publique
permettra à la Nation de définir et conduire une politique de santé publique
ambitieuse, rigoureuse, et visible dont les résultats seront évalués et débattus
tous les cinq ans.
* * *
Titre Ier.- politique de santé publique
Ce titre aménage
et réorganise un ensemble de dispositions du code de la santé publique
introduites par la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la
qualité du système de santé, en vue de simplifier, clarifier et améliorer
l'efficacité des dispositifs et procédures instaurés en matière de définition et
de mise en œuvre des politiques de santé publique nationale et régionale.
Le chapitre Ier définit le champ d'application et les conditions
d'élaboration de la politique de la santé impulsée par l'Etat.
Il
intègre tout d'abord la définition de la politique de prévention donnée par
l'article L. 1417-1 du code de la santé publique dans une définition
plus large de la politique de santé publique. Il modifie ensuite les modalités
d'examen des objectifs de la politique de santé publique par le Parlement d'une
part, en prévoyant le principe d'un vote, et non plus seulement d'un débat, sur
le rapport présentant ces objectifs, et, d'autre part, celui d'une évaluation à
l'issue de la période quinquennale.
Il modifie ensuite la procédure nationale
de consultation sur les objectifs et les priorités de la politique de santé, en
remplaçant la consultation annuelle de la conférence nationale de santé, où seul
un nombre limité de professionnels, d'institutions, d'usagers et de personnes
qualifiées pouvaient siéger, par une consultation nationale plus vaste organisée
tous les cinq ans. La conférence nationale de santé est en conséquence
supprimée.
Dans un souci de simplification, il fusionne ensuite le Haut
conseil de la santé instauré par la loi du 4 mars 2002 avec le Conseil supérieur
d'hygiène publique de France dans une seule instance nationale d'expertise en
santé publique, le Haut conseil de la santé publique.
Dans le même esprit de
simplification, le projet de loi fusionne également deux instances destinées à
assurer la coordination interministérielle et inter-institutionnelle dans les
domaines respectifs de la sécurité sanitaire d'une part, et de la prévention,
d'autre part. Les missions du Comité national de la sécurité sanitaire mentionné
à l'article 1413-2 et du Comité technique national de prévention instauré par la
loi du 4 mars 2002 sont confiées en conséquence à une nouvelle instance, le
Comité national de santé publique.
Le chapitre II est relatif aux
objectifs et plans régionaux de santé publique.
Le projet de loi confirme
le niveau régional comme l'échelon territorial de définition et de mise en œuvre
des politiques de santé publique. Le représentant de l'Etat dans la région a la
responsabilité de la déclinaison des objectifs et des plans nationaux. Le
conseil régional peut définir et conduire des actions régionales de santé
correspondant à des objectifs particuliers. Pour assurer la coordination des
stratégies et des actions des différents partenaires institutionnels concernés,
notamment entre les programmes de santé de l'Etat et ceux de la Région, le
projet de loi met en place un Comité régional de santé publique présidé par le
représentant de l'Etat dans la région qui permettra notamment, dans les domaines
de la politique régionale de santé où cela est particulièrement nécessaire, de
construire une approche interministérielle commune.
Titre
II.- les instruments d'intervention
Le titre II du projet de loi
renforce et adapte les instruments dont dispose l'Etat pour atteindre les
objectifs de la politique de santé publique.
Le chapitre Ier relatif
aux institutions recentre l'Institut national de prévention et d'éducation
pour la santé sur sa mission de mise en œuvre des programmes de santé de l'Etat
et organise au niveau régional la mutualisation des moyens institutionnels par
le regroupement de diverses structures intervenant dans les domaines de
l'observation, de l'épidémiologie et de la prévention et de l'éducation pour la
santé. A cet effet, un groupement d'intérêt public dénommé « groupement
régional de santé publique » est ainsi mis en place dans chaque
région.
Le chapitre II est relatif aux programmes de santé et
dispositifs de prévention. Les plans nationaux de santé peuvent
comporter des programmes spécifiques notamment de dépistage. Il est prévu
d'organiser, dans le cadre de ces programmes arrêtés nationalement, des
consultations de prévention aux différents âges de la vie et des examens de
dépistage. L'ensemble des professionnels de santé pourra concourir à la
réalisation de ces programmes, les modalités de participation des professionnels
libéraux étant fixées par des contrats de santé publique établis dans le cadre
conventionnel.
Il prévoit que, sur le fondement d'une habilitation expresse
du législateur, le pouvoir réglementaire puisse procéder à des mesures de
suspension de vaccination dont le caractère obligatoire ne se justifierait
plus.
Le chapitre III est relatif à la prévention et à la gestion des
menaces sanitaires graves.
Il refond les dispositions du code de la
santé publique fixant le cadre de l'intervention de l'Etat en cas d'alerte
sanitaire grave, notamment épidémique, dont l'articulation et la portée
juridique apparaissent actuellement incertaines dès lors en particulier qu'il
est nécessaire de prendre des mesures individuelles contraignantes.
Le projet
de loi confirme par ailleurs les missions de l'Institut national de veille
sanitaire en matière de surveillance épidémiologique et d'alerte et renforce le
rôle des centres nationaux de référence pour permettre l'identification rapide
des situations épidémiques et des mesures qu'elles appellent. Il complète le
dispositif existant en matière de signalement, en l'étendant aux différentes
situations dans lesquelles une menace imminente pour la santé des populations
paraît hautement probable.
Enfin, il introduit des dispositions destinées à
lutter contre l'emploi frauduleux des micro-organismes et toxines susceptibles
d'être utilisés à des fins malveillantes.
Le chapitre IV relatif aux
systèmes d'information a pour objet de permettre que les systèmes
d'information institutionnels dans le domaine de la santé, notamment ceux des
organismes d'assurance maladie et des établissements de santé, puissent être
utilisés pour des études et des recherches nécessaires à la santé publique. Il
vise également à améliorer la qualité des données de santé publique en réformant
les dispositifs de recueil de ces données (certificats de santé du jeune enfant
et certificats de décès).
Titre III.- objectifs et mise en œuvre
des plans nationaux
Le titre III regroupe un ensemble d'articles
destinés à placer la politique de santé publique sous contrainte d'objectifs, et
à adopter une série de mesures jugées essentielles pour les atteindre. Des plans
nationaux élaborés par le ministre de la santé permettront de donner suite aux
principaux objectifs de santé publique contenus dans ce rapport. Conformément au
rapport annexé à la loi et aux orientations données par le président de la
République, seront ainsi mis en œuvre :
- un plan national de lutte contre
le cancer ;
- un plan national pour limiter l'impact sur la santé
de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives ;
- un
plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement,
incluant l'environnement de travail ;
- un plan d'amélioration de la
qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques ;
- un
plan d'amélioration de la prise en charge des maladies rares.
Chaque plan
comportera un ensemble coordonné d'actions et le cas échéant de programmes,
déclinés sous forme de mesures dont certaines nécessitent une traduction
législative intégrée dans la loi.
Il en est ainsi, s'agissant de la lutte
contre le cancer, de la création d'un Institut national du cancer, constitué
sous forme de Groupement d'intérêt public, qui devra veiller à la cohérence, la
qualité et l'efficacité des actions menées en matière de lutte contre le cancer
notamment dans le domaine de l'observation et de l'évaluation, de la prévention,
des soins, de l'information, de la formation continue des professionnels de
santé, et de la recherche. Diverses mesures destinées à compléter et renforcer
l'arsenal législatif en matière de lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme,
facteurs bien connus de développement des cancers sont également proposées, en
particulier de vente des paquets de moins de 19 cigarettes. Enfin, deux
mesures de portée générale relatives l'une aux conditions de délivrance des
autorisations temporaires d'utilisation de médicaments et l'autre à la faculté
ouverte aux pharmacies à usage intérieur de délivrer certains médicaments aux
structures d'hospitalisation à domicile sont également prévues compte tenu de
leur intérêt particulier dans le cas des médicaments anti-cancéreux.
Le
dernier train de mesures est relatif au chantier de lutte contre les risques
sanitaires liés à l'environnement. Le projet de loi prévoit qu'un plan national
sera élaboré dans ce domaine. Il prévoit par ailleurs d'améliorer le dispositif
de surveillance épidémiologique en entreprise. Enfin, le titre III comporte
d'une part, un ensemble de dispositions relatif à la protection de la qualité
sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine et des eaux minérales, et
d'autre part, des dispositions en vue d'améliorer et de renforcer le dispositif
législatif existant en matière de lutte contre le saturnisme.
Titre
IV.- Recherche et formation en santé
Chapitre Ier.- Ecole des
hautes études en santé publique
Le titre IV prévoit tout d'abord la
création d'une Ecole des hautes études en santé publique par transformation de
l'actuelle Ecole nationale de santé publique. Cette nouvelle institution
permettra de mieux répondre aux besoins de formation et recherche dans ce
domaine.
Chapitre II.- Protection des personnes qui se prêtent à
la recherche biomédicale
Le chapitre II relatif aux recherches
biomédicales réalise une révision importante des dispositions du titre II du
livre Ier de la première partie du code de la santé publique, introduites dans
le code par la loi du 20 décembre 1988, dite « loi Huriet-Sérusclat ».
Cette révision s'impose en premier lieu par la nécessité de transposer en droit
interne la directive 2001/20/CE relative aux essais cliniques de médicaments,
mais aussi par le besoin d'adapter le dispositif législatif existant. Depuis
1988 en effet, de nombreux points de vue des acteurs de la recherche biomédicale
se sont exprimés au vu de l'expérience quotidienne. Par ailleurs, des travaux
parlementaires ont contribué à identifier un certain nombre de lacunes dans le
dispositif existant.
De plus, la directive contient des dispositions touchant
aux droits fondamentaux de la personne. C'est aussi une raison de ne pas limiter
la révision à la seule transposition de la directive sur les essais cliniques de
médicaments mais plutôt de procéder à une révision globale du dispositif
encadrant les recherches biomédicales afin, notamment, de ne pas instaurer des
régimes différents de protection des personnes participant aux recherches
biomédicales. Instaurer deux régimes essentiellement différents serait contraire
au principe d'égalité, à la fois vis-à-vis des personnes qui se prêtent à la
recherche et vis-à-vis des promoteurs et investigateurs. Cela n'exclut pas de
moduler certaines règles en fonction de la diversité des recherches et notamment
des risques plus ou moins importants d'atteinte aux droits des personnes.
Le
titre IV comporte enfin des dispositions destinées à assouplir les modalités de
satisfaction de l'obligation de formation médicale continue, à simplifier
l'organisation régionale de la formation médicale continue et à confier au Fonds
d'assurance formation de la profession médicale les missions du Fonds national
de la formation continue qui est en conséquence supprimé.
* * *
Présentation par Article
Titre Ier.- Politique de santé
publique
Dispositions modifant le chapitre Ier du livre IV de la première
partie du code de la santé publique relatif à la politique de santé publique
Chapitre Ier.- Champ d'application et conditions
d'élaboration
Article 1er (Articles L. 1411-1 à 1411-5 et article L.
1413-1)
I.- Le nouvel article L. 1411-1 du code de la santé publique
précise les responsabilités de l'Etat en matière de politique de santé
publique. La santé publique constitue en effet un domaine caractérisé par la
multiplicité des intervenants. En particulier, les organismes
d'assurance-maladie et les collectivités territoriales jouent un rôle important
d'impulsion et de financement d'actions diverses, en vertu le plus souvent des
compétences qui leur ont été conférées par la loi. Il importe donc de resituer
l'action de ces différents intervenants dans le cadre d'une politique globale et
cohérente de l'Etat, comportant la définition par l'Etat d'objectifs nationaux
de santé publique, la conception des plans d'action nationaux destinés à y
répondre et l'évaluation de la politique et des plans mis en œuvre. L'article
intègre par ailleurs la définition de la politique de prévention donnée par
l'article L. 1417-1 dans une définition globale de la politique de santé
publique, la frontière entre prévention d'une part et soins d'autre part
apparaissant de plus en plus malaisée à établir, en raison notamment de l'essor
des soins et des traitements à visée préventive.
II.- L'article L.
1411-2 précise la procédure d'adoption des objectifs de santé publique et
d'évaluation de la politique mise en œuvre. Les principales modifications
introduites portent d'une part sur la périodicité de l'adoption par le Parlement
de ces objectifs, fixée à cinq ans par le projet de loi, et d'autre part sur le
principe même d'un vote et non plus seulement d'un débat au Parlement.
Ces
objectifs de santé publique, présentés au Parlement tous les cinq ans, sont
contenus dans un rapport dont l'élaboration est simplifiée : réalisé par le
Gouvernement, ce dernier s'appuie sur le rapport du Haut conseil de la santé qui
analyse les problèmes de santé et leurs déterminants et propose des objectifs
quantifiés. L'avis de la conférence nationale de santé est supprimé. Cet article
introduit ensuite une distinction de périodicité entre le suivi de la mise en
œuvre de la loi et son évaluation : le suivi est annuel alors que
l'évaluation a lieu tous les cinq ans. Il est à noter que la loi précise la
possibilité pour l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé
d'intervenir quand il le juge nécessaire.
III.- Le nouvel article L.
1411-3 substitue à la conférence nationale de santé une consultation nationale
plus vaste, organisée tous les cinq ans par arrêté du ministre. La fonction de
cette consultation est recentrée sur une mission d'éclairage du Gouvernement
lors du choix des objectifs et plans nationaux de santé publique à retenir dans
le rapport annexé à la loi.
IV.- L'article L. 1411-4 fusionne dans une
nouvelle instance unique d'expertise, le Haut conseil de la santé publique,
l'actuel Haut conseil de la santé et le Conseil supérieur d'hygiène publique de
France. Le Haut conseil de la santé publique est chargé des missions d'expertise
précédemment assurées par chacune de ces deux instances. Il contribue au
processus d'élaboration des objectifs de la loi et évalue la réalisation des
objectifs fixés par cette loi. Il assure également une fonction générale
d'expertise en matière d'évaluation et de gestion des risques sanitaires,
incluant l'expertise de la politique vaccinale.
Le Haut conseil de la santé
publique exerce ensuite une fonction de veille prospective sur les tendances
épidémiologiques et les évolutions technologiques propres à affecter l'état de
santé de la population. Il assure également une fonction générale d'expertise en
matière d'évaluation et de gestion des risques sanitaires, incluant l'expertise
de la politique vaccinale.
V.- L'article L. 1411-5 modifie les modalités
de désignation et d'organisation du Haut conseil de la santé publique remplaçant
le Haut conseil de la santé.
VI.- L'article L. 1413-1 institue le Comité
national de santé publique succédant au Comité national de la sécurité
sanitaire.
Deux instances de concertation distinctes sont actuellement
chargées de la coordination de l'action des différents départements ministériels
en matière de sécurité sanitaire d'une part, et de prévention, d'autre part
:
- le Comité national de sécurité sanitaire (CNSS) créé par la loi du 1er
juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de
la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme (article L. 1413-1 du code
de la santé publique) ;
- le Comité technique national de prévention
(CTNP) créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades (article
L. 1417-3 du code de la santé publique).
Ces deux instances ont la même
vocation de concertation et de coordination interministérielle des politiques de
santé conduites sous l'égide du ministère de la santé. Dans un souci de
simplification, l'article L. 1413-1 fusionne ces deux comités dans une instance
unique, le Comité national de santé publique.
Les missions de ce comité sont
de contribuer à l'élaboration de la politique du Gouvernement dans les domaines
de la sécurité sanitaire et de la prévention, de coordonner l'action des
différents départements ministériels compétents, d'analyser les événements
susceptibles d'affecter la santé de la population, et d'examiner les conditions
de financement des programmes et actions de santé.
Chapitre
II.- Objectifs et plans régionaux de santé publique
Article 2
(articles L. 1411-10 à L.1411-13)
Dispositions antérieures
La loi
n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité
du système de santé avait pour objectif d'affirmer la place des régions dans
l'élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé en substituant aux
conférences régionales de santé une structure unique : les conseils
régionaux de santé. Il était prévu qu'ils rassembleraient en une seule instance
différentes fonctions consultatives de façon à permettre au monde de la santé
-professionnels, usagers, organismes d'assurance maladie- de se prononcer
collectivement et systématiquement sur la situation sanitaire régionale. Les
nouveaux conseils régionaux de santé avaient pour ambition :
- de
donner une cohérence aux actions, programmes et politiques régionales de
santé ;
- de contribuer à la définition des priorités
régionales ;
- de créer un lieu unique de débat sur les divers aspects
de la politique régionale de santé ;
- de permettre aux régions de
contribuer à la définition de la politique nationale.
Ils devaient siéger en
formation plénière ou en sections spécialisées. La première section recevait
globalement les compétences de la section sanitaire du comité régional de
l'organisation sanitaire et sociale (CROSS), la deuxième était compétente sur la
définition des zones déficitaires, la troisième sur les programmes régionaux
d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), la quatrième sur les programmes
régionaux de santé (PRS) et la dernière sur les programmes régionaux de
statistiques et d'études.
Dispositions proposées
L'article 2 vise à
redéfinir les responsabilités des acteurs de la région en matière de définition,
de mise en œuvre et d'évaluation des objectifs et des plans régionaux de santé
publique. Le représentant de l'Etat est responsable de la déclinaison des
objectifs nationaux dans la région. Les programmes ainsi définis sont regroupés
dans un plan régional de santé publique.
Le représentant de l'Etat s'appuie
sur le Conseil régional de santé publique, instance de coordination et de
concertation entre les décideurs et les financeurs de la région. Ce conseil
remplace en particulier l'ancien comité régional des politiques de santé.
La
mise en œuvre des programmes du plan régional de santé publique de l'Etat est
assurée par un acteur unique : le groupement régional de santé publique
créé à l'article 5.
Le conseil régional peut définir des objectifs
particuliers à la région. Il élabore et met en œuvre les programmes de santé
correspondants. Par convention, il peut solliciter le concours du groupement
régional de santé publique.
L'ensemble des programmes est évalué.
Les
conférences régionales de santé sont supprimées. Elles sont remplacées par des
consultations régionales, organisées par le représentant de l'Etat dans la
région pour contribuer à la définition du plan régional de santé publique de
l'Etat.
Cet article précise également que la planification sanitaire prend en
compte les objectifs du plan régional de santé publique de l'Etat. Cet article
confirme également le caractère obligatoire du PRAPS au sein du plan régional de
santé publique.
Article 3
L'article 3 comporte des dispositions
de coordination.
Titre II.- Instruments
d'intervention
Chapitre Ier.- Les institutions
Article
4
La modification de l'intitulé du chapitre VII du titre premier du livre
IV de la première partie du code de la santé publique tient compte de
l'extension des responsabilités de l'Institut national de prévention et
d'éducation pour la santé (INPES) au domaine de l'éducation pour la santé,
introduites par l'article L.1417-4 dans sa nouvelle rédaction.
Cet article
recentre l'INPES sur sa mission première qui est de mettre en œuvre les
programmes nationaux de santé pour le compte de l'Etat. Sa mission d'expertise
et de conseil est confirmée, de même que celle de développer l'éducation pour la
santé et l'éducation thérapeutique sur l'ensemble du territoire. Est en revanche
supprimée la disposition qui assimile le développement de l'éducation pour la
santé à une mission de service public, car il ne paraît pas opportun d'ériger
l'éducation pour la santé en service public autonome. L'éducation pour la santé
doit rester une composante de la politique de santé publique qui permet
d'atteindre les objectifs définis.
Par ailleurs, il paraît difficile que
l'INPES cumule une fonction d'expertise et de conseil en matière de prévention
et de promotion de la santé avec une fonction d'accréditation des organismes de
prévention et de promotion de la santé, dès lors, notamment, qu'il est appelé à
attribuer des subventions et à participer au groupement régional de santé
publique institué à l'article 5 du présent projet de loi. La mission
d'accréditation des organismes de prévention publics et privés qui en font la
demande est en conséquence supprimée, l'INPES demeurant chargé d'élaborer des
référentiels de qualité dans ce champ.
L'article L. 3411-4 prévoyait
depuis 1987 la création d'un établissement public administratif, l'Institut
national de l'enseignement, de la recherche, de l'information et de la
prévention sur les toxicomanies. Cet institut n'a jamais été créé. L'essentiel
de ses missions est assuré depuis lors soit par le G.I.P. « Observatoire
français sur les drogues et les toxicomanies » (OFDT) créé en 1993, soit
par l'Institut national de la prévention et de l'éducation pour la santé (INPES)
créé en 2002. L'article L. 3411-4 est donc désormais sans objet. Le
paragraphe IV l'abroge.
Article 5
L'éclatement des
responsabilités dans les régions (Etat, unions régionales des caisses
d'assurance maladie, collectivités territoriales...) se traduit par la
dispersion des initiatives et des actions menées dans le domaine de la santé
publique et partant, par leur manque de cohérence et d'efficacité. Pour
développer la politique de santé publique dans les régions et améliorer les
réponses apportées, il paraît indispensable de rationaliser et mutualiser les
moyens disponibles dans les régions.
A cet effet, l'article L. 1411-14
prévoit de créer un groupement régional de santé publique chargé :
-
d'assurer la surveillance et l'observation de la santé dans la région ; de
contribuer à l'analyse de la performance du système de santé, de réaliser et
d'exploiter les enquêtes et les études régionales nécessaires au développement
des programmes de santé, de conduire les investigations et les interventions
nécessaires au vu des données épidémiologiques ;
- d'assurer la mise en
œuvre des programmes de santé prévus dans le plan régional de santé publique. Le
groupement régional de santé publique peut aussi être chargé d'assurer ou de
contribuer à la mise en œuvre de programmes spécifiques de la région.
Le
projet de loi prévoit de constituer le Groupement régional d'intervention en
santé publique sous forme d'un groupement d'intérêt public (G.I.P) dans lequel
l'Etat est majoritaire.
L'article L.1411-15 fixe la composition du G.I.P
régional : l'Etat, l'Institut de prévention et d'éducation pour la santé,
l'Institut de veille sanitaire, l'agence régionale de l'hospitalisation, l'union
régionale des caisses d'assurance maladie, la région, le département. Les
communes ou groupements de communes qui le souhaitent ainsi que d'autres
organismes exerçant des activités dans le domaine de la santé publique peuvent
adhérer à ce groupement.
Le G.I.P. est administré par un conseil
d'administration présidé par le représentant de l'Etat dans la région. Il est
dirigé par un directeur nommé par le représentant de l'Etat.
Le projet de loi
prévoit que les ressources de ce groupement comprennent obligatoirement une
subvention de l'Etat et une dotation globale de l'assurance maladie.
Ainsi,
le groupement régional permettra à la fois de structurer l'action de l'Etat, de
rassembler les compétences et de mutualiser les moyens au niveau régional en
particulier ceux de l'Institut national de veille sanitaire (InVS, cellule
interrégionale d'épidémiologie), de l'INPES et ceux consacrés à l' observation
régionale de la santé.
A terme, ce groupement régional de santé publique a
vocation à intégrer une future agence régionale de santé assurant à la fois les
missions de santé publique et d'organisation des
soins.
L'article L.1411-18 nouveau reprend en partie les dispositions de
l'ancien article L.1411-4 en imposant la prise en compte, dans tous les
programmes de santé, des difficultés particulières des personnes les plus
démunies.
Chapitre II.- Programmes de santé et dispositifs
de prévention
Article 6
La loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998
a introduit dans le code de la santé publique un article visant la lutte contre
les maladies aux conséquences mortelles évitables, qui prévoit aujourd'hui
uniquement la mise en œuvre de programmes de dépistage organisé.
Or, la
politique de santé publique ne se limite pas à la lutte contre ces maladies mais
vise également à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de
maladies, traumatismes ou incapacités. Pour ce faire, des programmes de santé
doivent être arrêtés par les ministres concernés. Ils s'appuient notamment sur
des consultations périodiques de prévention et des examens de dépistage ainsi
que sur des actions d'information et d'éducation pour la santé. Tel est l'objet
du nouvel article L. 1411-6.
L'article L. 1411-7 précise les modalités
de définition et de mise en œuvre des consultations de prévention et des examens
de dépistage.
La mise en œuvre de ces programmes implique de nombreux
partenaires : professionnels de santé, organismes d'assurance maladie,
collectivités territoriales.
Les conditions de ces participations sont
définies aux articles L. 1411-8 et L. 1411-9 du code de la santé publique.
Enfin, le champ de l'assurance maladie, défini à l'article L. 321-1 du
code de la sécurité sociale, ne prévoit pas une prise en charge générale des
actions de prévention, sauf celles qui sont explicitement prévues par la loi et
notamment par cet article. A ce titre, les examens de dépistage entrant dans le
cadre des programmes de santé publique prévus à l'article L. 1411-6 sont pris en
charge. Afin d'assurer également la possibilité d'un remboursement des
consultations de prévention par l'assurance maladie, le champ de l'article
L. 321-1 est étendu à ces consultations.
Article 7
La
vaccination en France est caractérisée au plan juridique par un double régime de
contrainte :
- certaines sont obligatoires et imposées par la loi
soit à la population générale (diphtérie, tétanos, poliomyélite, tuberculose),
soit à certaines catégories professionnelles (hépatite B, typhoïde)
;
- d'autres sont simplement recommandées soit à la population générale
(coqueluche, rougeole-oreillons-rubéole, haemophilus), soit à certaines
personnes (grippe, hépatite B et A, pneumocoques, rage...) en fonction de
facteurs de risques individuels ou d'exposition à des risques environnementaux
(travail, voyages, etc.).
L'obligation vaccinale qui constitue une atteinte à
l'intégrité physique doit relever du législateur. Cependant, dans certaines
circonstances liées à l'évolution de la situation épidémiologique ou des
connaissances médicales et scientifiques, la suspension d'une obligation
vaccinale peut se justifier. Or, la nécessité de recourir à une loi pour
supprimer une obligation vaccinale rend aujourd'hui impossible une adaptation
rapide de la politique vaccinale.
Le I de l'article 7 vise donc :
- à
réaffirmer le rôle de l'Etat dans la définition de la politique vaccinale
;
- à habiliter l'Etat à suspendre par voie réglementaire une obligation
vaccinale pour tout ou partie de la population concernée lorsque le contexte
épidémiologique ou les connaissances médicales le justifient ;
- à
préserver la participation des services de médecine préventive (PMI, médecine du
travail...) à la mise en œuvre de la politique vaccinale, afin d'offrir à
certaines populations (enfants, travailleurs) une prise en charge globale.
Le
II de cet article regroupe, pour des raisons de numérotation, les dispositions
existantes des articles L. 3111-1 et L. 3111-2 actuels du code de la
santé publique relatives aux vaccinations antidiphtériques et antitétaniques qui
sont pratiquées dans les mêmes conditions.
Le III prévoit que les modalités
de transmission à l'Institut national de veille sanitaire des informations
nécessaires à l'évaluation de la politique vaccinale seront définies par
décret.
Article 8
Les infections liées aux soins ne se produisent
pas seulement dans les établissements de santé publics ou privés. Toute
situation dans laquelle des soins sont administrés à des patients en dehors des
établissements de santé (tels que consultations, explorations ou soins effectués
dans des cabinets médicaux, dentaires, de sages-femmes, dans des centres de
santé, centres infirmiers, de kinésithérapie, de podologie ou au domicile du
patient) peut également être l'origine d'infections tant pour le patient que
pour le professionnel de santé. Actuellement, la fréquence et la gravité
potentielle des infections liées à ces soins sont très certainement
sous-estimées en l'absence d'un système de surveillance épidémiologique adapté.
Pourtant, l'obligation de lutter contre la transmission d'infections lors des
soins à l'extérieur des établissements de santé ne repose aujourd'hui que sur
des obligations professionnelles déontologiques et éthiques. Les dispositions
réglementaires en matière de prévention des infections liées aux soins qui
s'adressent aux établissements de santé, ne sont pas opposables aux
professionnels qui exercent en dehors de ces établissements.
Pour compléter
le dispositif de prévention des infections liées aux soins, le II de l'article 8
précise que les professionnels de santé et les directeurs de laboratoires
d'analyses médicales exerçant en dehors des établissements de santé doivent,
comme ces derniers, veiller à prévenir toutes infections liées à leur activité
et permet par arrêté ministériel d'opposer à ces professionnels des règles de
bonnes pratiques dans ce domaine.
Article 9
Il s'agit de
dispositions de cohérence.
Chapitre III.- Prévention et
gestion des menaces sanitaires graves
Article 10
Lors de menaces
sanitaires graves (menaces d'épidémies, situations sanitaires environnementales
graves mais aussi menaces d'actions bio-terroristes) plusieurs articles du code
de la santé publique prévoient les mesures que l'Etat peut prendre afin de faire
cesser le risque ou de limiter l'extension de l'épidémie.
Le I de l'article
10 crée un nouveau chapitre au titre Ier du livre Ier de la troisième partie du
code de la santé publique afin de regrouper ces dispositions en les refondant et
en les complétant.
L'article L. 3110-1 précise que le ministre chargé de la
santé peut prescrire par arrêté motivé, dans l'intérêt de la santé publique,
toute mesure proportionnée aux risques encourus et proportionnée aux
circonstances de temps et de lieu. Le ministre chargé de la santé pourra
habiliter le représentant de l'Etat à prendre, en lui rendant compte, les
mesures d'application de ces dispositions y compris des mesures individuelles,
le procureur de la République étant alors immédiatement informé.
Ces mesures
feront l'objet d'un réexamen périodique destiné à vérifier le bien fondé de leur
maintien au regard de l'évolution de la situation sanitaire en prenant l'avis du
Haut conseil de la santé publique (article L. 3110-2).
L'article L. 3110-3
élargit l'exonération de la responsabilité des professionnels de santé en cas de
prescription ou d'administration d'un médicament hors des conditions normales
d'utilisation prévues par l'autorisation de mise sur le marché lorsque cette
utilisation avait été recommandée par le ministre chargé de la santé en
application de l'article L. 3110-1.
L'article L. 3110-4 met à la charge de
l'Etat la réparation des dommages imputables aux mesures prises dans ces
circonstances exceptionnelles.
Enfin, il est créé un fonds (article
L. 3110-5) permettant à l'Etat d'assurer le financement des mesures prises
comme, par exemple, la prise en charge financière des vaccins et traitements
médicamenteux, des analyses environnementales ou des actions de communication
qui s'imposent pour protéger la santé de la population. Ce fonds doit également
servir à la réparation des dommages imputables aux mesures prescrites par
l'Etat., Les conditions d'alimentation de ce fonds seront définies dans le
projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité
sociale.
Article 11
Les centres nationaux de référence (CNR)
ont pour mission l'expertise concernant la microbiologie ou la pathologie des
agents infectieux. Ils contribuent à la surveillance épidémiologique et ont un
rôle d'alerte ainsi que de conseil auprès des pouvoirs publics et des
professionnels de santé. La coordination et l'évaluation de ces centres, sur
lesquels repose une partie de la surveillance épidémiologique des maladies
infectieuses, ont été récemment confiées à l'Institut national de veille
sanitaire qui anime le comité des CNR. Ce comité propose, au regard de la
situation épidémiologique, la liste des agents infectieux nécessitant un centre
national de référence et définit le cahier des charges spécifiques pour chacun
d'entre eux ; enfin, il évalue leur activité. Cette nouvelle mission de
l'Institut de veille sanitaire doit être inscrite dans la loi afin de consolider
le dispositif actuel. Tel est l'objet du I de l'article 11.
Par ailleurs,
afin d'identifier la menace épidémique et de prendre des mesures adaptées, il
est souvent nécessaire de disposer d'une typologie précise des micro-organismes
en cause. Par exemple, lors des épidémies de légionelloses communautaires, la
confirmation d'une similitude des souches humaines avec les souches
environnementales est nécessaire pour identifier la source de la contamination
et supprimer le risque. De même, les souches responsables de méningites doivent
être typées afin de préciser la prophylaxie à mettre en place. Le II de
l'article 11 prévoit donc l'obligation, dans ces circonstances, pour les
laboratoires de biologie médicale de transférer les souches ou les échantillons
biologiques aux CNR ou à d'autres laboratoires désignés dans des
conditions fixées par arrêté.
Enfin, il est créé une disposition (IV de
l'article 11) prévoyant l'obligation pour l'administration et les collectivités
territoriales, leurs établissements publics et les observatoires régionaux de
santé de signaler les menaces imminentes pour la population et les situations
dans lesquelles une présomption sérieuse de menace sanitaire grave leur paraît
constituée. Cette obligation s'impose également à tout directeur de laboratoire
de biologie médicale et à tout médecin, que son activité lui ait permis
d'identifier des cas groupés de certaines pathologies pouvant avoir une même
cause ou une situation d'exposition à un risque.
Cet article complète les
dispositions qui existent actuellement pour certaines maladies (notification
obligatoire prévue par l'article L. 3113-1 du code de la santé publique) ou pour
les accidents médicaux, les affections iatrogènes et nosocomiales (déclaration
prévue à l'article L. 1413-14 du code de la santé publique).
Article 12
L'emploi frauduleux des micro-organismes et des
toxines susceptibles d'être utilisés comme agents de la menace terroriste
pourrait constituer un danger grave pour la santé publique. Il convient donc de
soumettre la production et l'emploi de ces agents, leur importation, leur
exportation, leur détention, leur cession à titre gratuit ou onéreux, leur
acquisition et leur transport à des conditions particulières, telles que
l'autorisation préalable, ou à certaines règles techniques de confinement. De
tels principes existent déjà dans le code de la santé publique (L. 5132-1)
pour les stupéfiants et les psychotropes. Pour les micro-organismes et les
toxines dont l'emploi illicite serait de nature à présenter un risque grave pour
la santé, l'article 12 prévoit des dispositions pour la plupart identiques à
celles qui existent pour les substances vénéneuses et confie le contrôle de ces
produits à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(AFSSAPS).
Ce dispositif se substituera à l'arrêté du 22 juin 2001
relatif à la mise en œuvre, l'importation, l'exportation, la cession à titre
onéreux ou gratuit, l'acquisition et le transport de certains agents
responsables de maladies infectieuses, micro-organismes et toxines dont la
solidité juridique est insuffisante notamment en ce qui concerne les contrôles à
l'importation et à l'exportation du fait de la coexistence d'autres dispositions
réglementaires.
L'article modifie également l'article L. 3114-1
pour :
- supprimer les dispositions rendues obsolètes d'une part, par
l'évolution de la liste des maladies devant faire l'objet d'une notification
obligatoire en application de l'article L. 3113-1 (certaines de ces
maladies comme le saturnisme n'ont pas de caractère transmissible) et d'autre
part, par les nouvelles dispositions issues de la transposition des directives
européennes sur les biocides qui confient l'agrément des produits et procédés à
l'AFSSAPS. Le deuxième alinéa de cet article, introduit suite à cette
transposition, est de ce fait contradictoire avec le premier ;
- ajouter
les locaux et véhicules contaminés par les micro-organismes visés à
l'article L. 5139-1. En effet, en raison du risque particulier lié à
ces micro-organismes, les produits de désinfection utilisés doivent être agréés
afin d'assurer une efficacité optimale de l'opération.
Il supprime enfin le
2° de l'article L. 3114-6 qui concerne l'efficacité des appareils visés au
premier alinéa de l'article L. 3114-1 dans la mesure où l'efficacité des
produits et des procédés relève maintenant de l'AFSSAPS.
Chapitre
IV.- Systèmes d'information en santé
Article 13
Dispositions
permettant d'améliorer les systèmes d'information nécessaires à l'élaboration et
à la conduite de la politique de santé publique.
I.- Modification de
l'article 7 bis de la loi n° 51-711 du 7 juin 1951 sur la
statistique publique.
L'objectif est d'améliorer les outils statistiques en
santé. L'article 7 bis de la loi n° 51-711 du 7 juin 1951 sur
l'obligation, la coordination et le secret en matière de statistique dispose
que :
« Les informations relatives aux personnes physiques, à
l'exclusion des données relatives à la santé ou à la vie sexuelle, et celles
relatives aux personnes morales, recueillies dans le cadre de sa mission, par
une administration, un établissement public, une collectivité territoriale ou
une personne morale de droit privé gérant un service public, peuvent être
cédées, à des fins exclusives d'établissement de statistiques, à l'Institut
national de la statistique et des études économiques (INSEE) ou aux services
statistiques ministériels. »
L'INSEE et les services statistiques
ministériels ne peuvent donc aux termes de cet article accéder aux données
personnelles de santé issues de la gestion des organismes chargés de services
publics. Cette interdiction limite les possibilités de mise en œuvre d'outils
statistiques en matière de santé publique.
Le présent article vise donc en
supprimant les mots « à la santé » à autoriser l'INSEE et les services
statistiques ministériels à recevoir communication des informations à caractère
personnel de santé détenues par les organismes chargés de services publics, en
vue de l'élaboration de statistiques, sous réserve du respect des obligations de
la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux
libertés.
Les thèmes des travaux statistiques pour lesquels l'accès aux
données individuelles de santé peut être demandé restent cependant circonscrits
à l'établissement de statistiques nécessaires à la mise en place et au suivi des
politiques en matière de systèmes sanitaire et social et de santé
publique.
II.- Modification de l'article L. 161-29 du code de la
sécurité sociale.
L'objectif est de permettre l'accès aux données de
l'assurance maladie en matière de recherche. L'article L. 161-29 du code de la
sécurité sociale prévoit que le personnel des organismes d'assurance maladie est
soumis aux dispositions du nouvel article 226-13 du code pénal relatif au
secret professionnel. Ils ne peuvent donc transmettre les données relatives aux
assurés et à leurs ayants droit dont ils ont connaissance dans l'exercice de
leurs fonctions puisque ces données sont couvertes par le secret professionnel.
Or ces données sont utiles pour conduire des travaux de recherche en santé
publique.
Déjà, la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés, dans son chapitre V bis,
permet de mettre en œuvre des traitements automatisés de données nominatives
ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé, sans pour cela prévoir
une dérogation analogue aux règles du secret professionnel auxquelles sont
soumis les personnels des organismes d'assurance maladie.
Le présent article
institue pour les personnels des organismes d'assurance maladie une dérogation
aux règles du secret professionnel ce qui leur permet de transmettre, dans le
cadre d'un traitement autorisé par la Commission nationale de l'informatique et
des libertés (CNIL) à des fins de recherche dans le domaine de la santé, les
données nominatives auxquelles ils ont accès dans l'exercice de leurs fonctions
sans pour cela contrevenir aux règles du secret
professionnel.
III.- Modification de l'article L. 2132-3.
L'objectif
de ce paragraphe est d'améliorer le système d'information sur les naissances et
la santé de la mère et de l'enfant.
Actuellement, les données contenues dans
les certificats de santé sont transmises par les services de protection
maternelle et infantile aux services statistiques du ministère chargé de la
santé sous la forme de statistiques agrégées.
L'article organise un
dispositif de remontée de données personnelles, dont certaines de santé,
extraites des fichiers des certificats de santé des jeunes enfants collectés par
les services de protection maternelle infantile du département. Ce dispositif
constitue, en effet, le moyen de mobiliser des informations standardisées et
préexistantes pour éclairer les enjeux de la politique de santé concernant les
jeunes enfants. Il est comparable à celui qui est mis en œuvre au sein de
l'État, en collaboration avec le ministère de l'éducation nationale, sur la
santé des enfants d'âge scolaire.
IV.- Modification de l'article L.
161-28-1 du code de la sécurité sociale.
Ces dispositions visent à permettre
l'accès aux données contenues dans la base de données de l'assurance
maladie
Le système national d'informations interrégimes de l'assurance
maladie (SNIIRAM) a été instauré par l'article L. 161-28-1 du code de la
sécurité sociale afin de permettre une meilleure connaissance des dépenses de
l'ensemble des régimes de l'assurance maladie.
Des échantillons extraits du
SNIIRAM ne peuvent donc pas être utilisés afin de mener des études spécifiques
en matière de santé publique.
Le présent article vise à élargir la finalité
du SNIIRAM de façon à permettre l'accès de cette importante base de données à
des fins de mise en œuvre et d'évaluation de la politique de santé
publique.
V.- Modification de l'article L. 2223-42 du code des
collectivités territoriales
Cette disposition modifie le circuit de
transmission des certificats de décès afin d'améliorer leur utilisation à des
fins de connaissance de la santé.
Actuellement, l'article L. 2223-42 du code
des collectivités territoriales prévoit que les certificats de décès sont
collectés par les mairies qui envoient le volet médical non nominatif aux
directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS).
Ces
dernières les transmettent ensuite à l'INSERM qui exploite les informations
contenues dans ces certificats afin de produire la statistique nationale des
causes de décès.
Cet article vise à permettre aux mairies de transmettre
directement à l'INSERM le volet médical des certificats de décès relatif aux
causes du décès afin de raccourcir les délais de diffusion des résultats des
causes de décès et d'améliorer la qualité de la rédaction des certificats de
décès, sans que cela modifie la qualité du traitement des informations contenues
dans ces certificats.
Titre III.- objectifs et mise en œuvre des
plans nationaux
Chapitre Ier.- Rapport d'objectifs
Article
14
Cet article permet au Parlement d'approuver les objectifs de santé
publique figurant dans le rapport d'objectifs annexé à la
loi.
Chapitre II.- Cancer et consommations à
risque
Article 15 - Création d'un Institut national du
cancer
Lors de son allocution du 14 juillet 2002, le président de la
République a placé la lutte contre le cancer au nombre des trois
« chantiers » du quinquennat. Afin de définir le contenu et les
modalités de mise en œuvre de ce chantier, une commission d'orientation a été
mise en place afin de formuler, à partir d'un état des lieux des forces et des
faiblesses de l'organisation de la lutte contre le cancer en France, des
propositions concrètes d'amélioration du dispositif existant.
Les travaux de
la commission ont mis en évidence la multiplicité des acteurs intervenant dans
le domaine du cancer et la nécessité d'améliorer la coordination entre ces
acteurs. C'est à partir de ce constat que la création d'un Institut national du
cancer, centre d'expertise et de ressources et lieu de la coordination, est
apparue indispensable.
Les missions, la forme juridique et les modalités de
fonctionnement de l'Institut national du cancer sont fixées par
l'article 15 qui fait de l'actuel chapitre V un chapitre V-A et insère un
nouveau chapitre V : « Lutte contre le cancer » au titre Ier du
livre IV de la première partie du code de la santé publique . Ce
chapitre comprend les articles L. 1415-2 à L. 1415-6.
L'article
L. 1415-2 crée l'Institut national du cancer et définit ses missions :
mise en œuvre, financement et coordination des actions de recherche, expertise
et définition de référentiels, participation à l'organisation de la formation
médicale, observation et évaluation du dispositif de lutte contre le cancer,
développement d'actions européennes et internationales.
Il précise que
l'Institut transmet un rapport d'activité annuel au Gouvernement.
Afin
d'associer l'ensemble des acteurs concernés par le cancer, l'article
L. 1415-3 prévoit la constitution de l'Institut national du cancer sous
forme d'un Groupement d'intérêt public, associant l'Etat et des personnes
morales privées ou publiques ayant une action dans le domaine du cancer. Il sera
placé sous tutelle conjointe des ministres de la santé et de la recherche.
L'article L. 1415-3 soumet cet organisme aux dispositions de l'article
21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982, sous réserve des autres
dispositions du chapitre.
L'article L. 1415-4 prévoit les modalités de
nomination du directeur de l'Institut et précise qu'il n'y a pas de commissaire
du Gouvernement nommé auprès de l'Institut.
Il est prévu à l'article L.1415-5
que l'Institut peut faire appel à la générosité publique et recevoir des dons et
legs.
Enfin, l'article L. 1415-6 prévoit les catégories de personnels que
pourra employer l'Institut.
Dispositions concernant le tabac et
l'alcool
L'alcool et le tabac sont les drogues dont l'usage est le plus
répandu. En France, presque tous les adultes consomment de l'alcool, avec 41
millions de consommateurs, dont 14 millions boivent au moins trois fois dans la
semaine. On dénombre environ 15 millions de fumeurs, pour la plupart réguliers,
soit un tiers des adultes. Résultat d'un usage ancien et largement répandu, les
drogues licites sont les premières causes de mortalité évitables en France, avec
60 000 décès annuels attribuables au tabac et 45 000 à
l'alcool.
Article 16 - Tabac
Le I de l'article 16 interdit
la vente, la distribution ou l'offre de paquets de moins de dix-neuf cigarettes.
Cette disposition est conforme à la recommandation du Conseil santé du 2
décembre 2002 et au projet de convention-cadre internationale de lutte contre le
tabac de l'OMS qui devra être adopté définitivement en mai à l'assemblée
mondiale de la santé. Elle a pour but de protéger les jeunes contre le
tabagisme. En effet, les paquets de dix à quinze cigarettes- appelés aussi
« paquets-enfants »- actuellement en vente sont plus accessibles
pour les jeunes en raison de leur moindre coût unitaire et facilitent ainsi le
tabagisme de cette population.
Le II de l'article 16 étend la possibilité
d'ester en justice, actuellement limitée par l'article L. 3512-1 du code de la
santé publique, aux associations dont l'objet statutaire comporte la lutte
contre le tabagisme :
- aux associations de consommateurs visées à
l'article L. 421-1 du code de la consommation (associations régulièrement
déclarées ayant pour objet statutaire explicite la défense des intérêts des
consommateurs, si elles ont été agréées à cette fin, pour les faits portant un
préjudice direct ou indirect à l'intérêt collectif des consommateurs) pour les
infractions dont les sanctions pénales sont prévues aux articles L. 3511-2, L.
3511-3 et L. 3511-6) ;
- aux associations familiales pour les
infractions visées ci-dessus ainsi que celles concernant l'interdiction de fumer
dans les lieux affectés à un usage collectif (L. 3511-7).
Le III de l'article
16 permet, en cas d'infraction aux dispositifs de l'article L. 3511-2
(interdiction de fabrication, vente, distribution, offre de tabac à usage oral)
l'application des sanctions prévues à l'article L. 3512-2. Cette interdiction
n'est, en effet, à ce jour pas assortie de sanction.
Le IV de l'article 16
permet de déclarer pénalement responsables les personnes morales reconnues
coupables des infractions aux dispositions des articles L. 3511-2 à
L. 3511-6 (interdiction de vente de tabac à usage oral, interdiction de
publicité et dispositions d'information sur les unités de conditionnement), par
référence à l'article L. 3512-2 qui fixe les sanctions pénales. Comme l'a
rappelé le Président de la République dans son allocution du 24 mars 2003,
les fabricants de tabac contreviennent fréquemment aux dispositions de la loi en
matière d'interdiction de publicité et doivent être considérés comme des
récidivistes. Or, compte- tenu des changements réguliers des dirigeants de
sociétés, les dispositions prévues au deuxième alinéa de l'article
L. 3512-2 n'ont jamais pu être appliquées. Celles-ci seraient
particulièrement dissuasives car elles prévoient, en cas de récidive,
l'interdiction de vente des produits qui ont fait l'objet d'une opération
illicite pendant une durée de un à cinq ans. La nécessité de démontrer la
responsabilité personnelle desdits dirigeants conduit aussi à des difficultés de
preuve en jurisprudence.
Article
17 - Alcool
L'essentiel de la jurisprudence ayant trait aux
infractions à la loi du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme
et l'alcoolisme, dite « loi Evin », a été bâti grâce aux actions en
justice menées par des associations. La nécessité d'un élargissement du nombre
des acteurs engagés dans la vigilance judiciaire avait été mise en lumière par
l'instance d'évaluation de la loi Evin, sous l'égide du Commissariat général du
plan, dans son rapport publié en 1999. Il s'agit de permettre à l'ensemble des
associations (régulièrement déclarées depuis au moins cinq ans à la date des
faits) qui, de façon générale ou spécifique, ont un intérêt à la lutte contre
l'alcoolisme d'ester en justice pour les infractions à ladite loi. Actuellement,
en vertu de l'article L. 3355-1 du code de la santé publique, seules celles dont
l'objet statutaire comporte la lutte contre l'alcoolisme peuvent exercer les
droits reconnus à la partie civile pour les infractions prévues au livre
troisième du code de la santé publique (lutte contre l'alcoolisme), soit dans
les faits, une seule association, en l'occurrence l'Association nationale de
prévention de l'alcoolisme.
L'article 17 étend la possibilité d'exercer
ce droit :
- aux associations de consommateurs visées à l'article
L. 421-1 du code de la consommation (associations régulièrement déclarées
ayant pour objet statutaire explicite la défense des intérêts des consommateurs,
si elles ont été agréées à cette fin, pour les faits portant un préjudice direct
ou indirect à l'intérêt collectif des consommateurs) pour les infractions
prévues aux chapitres II (production et fabrication) et III (publicité) du titre
premier et au titre troisième qui encadre le commerce des boissons
alcooliques ;
- aux associations familiales pour les infractions prévues
au chapitre III du titre premier concernant la publicité pour les boissons
alcoolisées, et au chapitre II du titre quatrième concernant notamment la
protection des mineurs (par exemple, l'interdiction de vente de boissons
alcoolisées aux mineurs de moins de seize ans).
Article
18 - Dispositions relatives à la délivrance et au suivi des
médicaments
I.- Afin d'assurer un meilleur suivi des autorisations
temporaires d'utilisation accordées à certains médicaments, notamment les
médicaments anticancéreux, il s'avère nécessaire de préciser les informations
qui, le cas échéant, seront demandées au titulaire des droits d'exploitation.
Ces informations permettront de mieux connaître les conditions d'utilisation de
ces médicaments, la population qui en bénéficie et le coût pour l'assurance
maladie de ces traitements.
II.- Dans le cadre du chantier présidentiel
sur le cancer et du développement de la chimiothérapie à domicile, il apparaît
nécessaire de permettre à des structures ne disposant pas de moyens techniques
adaptés pour réaliser des préparations de produits à risque ou potentiellement
dangereux pour le personnel et l'environnement, dans des conditions de sécurité
satisfaisantes, de s'approvisionner auprès des pharmacies à usage intérieur
dûment autorisées pour cette activité. Les catégories de préparation décrites
pourraient être celles réalisées à partir de spécialités pharmaceutiques
indiquées dans le traitement du cancer et administrées par voie injectable, mais
il semble intéressant de prévoir cette possibilité de manière large afin d'y
inclure le cas échéant d'autres préparations.
De même, il est apparu
nécessaire de prévoir que des pharmacies à usage intérieur puissent effectuer
pour le compte d'autres établissements de santé, de professionnels de santé
libéraux ou de laboratoires d'analyses de biologie médicale des opérations de
stérilisation.
III.- Les autorisations afférentes à ces deux
activités ont été regroupées dans un seul article.
Chapitre
III.- Santé et environnement
Article 19
Cet article crée,
dans le titre Ier du livre III de la première partie du code de la santé
publique, un nouveau chapitre intitulé : « Plan national de prévention
des risques pour la santé liés à l'environnement » ; ce chapitre prend
la place du chapitre II actuel « dispositions pénales » reporté à la
fin du titre Ier et qui devient le chapitre III.
Cet article prévoit la mise
en place d'un plan national d'action dans le domaine de la prévention des
risques pour la santé liés à l'environnement.
En effet, s'il est
incontestable que lors des trente dernières années les rejets industriels ont
fortement diminué, la pollution diffuse, due entre autres aux transports et à
l'utilisation de substances chimiques ainsi que la contamination historique des
milieux restent des préoccupations importantes pour les pouvoirs publics. De
plus, la prise de conscience sociale de l'existence de liens étroits entre
l'environnement et la santé n'a cessé de progresser.
Ainsi lors de la
conférence de Londres en 1999 sur la santé et l'environnement, la France s'est
engagée ainsi que 51 autres pays européens à développer des plans d'actions en
santé environnementale.
L'article L. 1312-1 précise que le plan national
d'action est élaboré et révisé tous les cinq ans.
L'article L. 1312-2 prévoit
une déclinaison du plan national d'action au niveau régional. En effet, ces
risques sont indissociables de données géographiques et économiques : ils
sont notablement différents selon que la région est fortement urbanisée,
industrielle ou agricole. Il revient au préfet de région de définir ce plan
après consultation du conseil régional de santé publique.
Article
20
Ces modifications visent à développer la surveillance épidémiologique
des employés des entreprises publiques et privées. Cette surveillance résulte
toujours d'une combinaison de trois volets : connaissance des
pathologies observées chez les travailleurs, connaissance de l'exposition aux
facteurs de risques, analyse du lien entre les facteurs de risques et les
pathologies. L'InVS peut apporter son expertise et contribuer à la mise en place
de ces études épidémiologiques, dans les meilleures conditions scientifiques
possibles. Pour cela l'InVS doit avoir accès à la connaissance des facteurs de
risques, par exemple, les produits utilisés, et à la connaissance de
l'exposition des salariés. Le code du travail (articles L. 230-2. III a et L.
236-4) oblige les employeurs à fournir des documents sur les dangers et
l'exposition des salariés. Il convient donc que l'InVS puisse y avoir aisément
accès.
Article 21
Cet article vise à améliorer le dispositif de
protection des captages de l'eau destinée à la consommation humaine en allégeant
les conditions d'établissement de périmètres de protection autour des captages
d'eau destinée à approvisionner les collectivités humaines ne nécessitant que
des mesures de protection limitées ou bénéficiant de protection naturelle.
Le
fait que les servitudes des périmètres de protection ne soient pas inscrites aux
hypothèques est précisé. Un décret d'application précisera le mode de publicité,
qui pourrait consister en un affichage en mairie plus une publication dans des
journaux locaux, sachant que lorsque les communes concernées disposent d'un plan
local d'urbanisme, les servitudes des périmètres de protection doivent être
annexées au P.L.U.
Article 22
Il s'agit de compléter les
dispositions du code rural de manière à inclure les conventions portant sur
l'exploitation des terrains situés à l'intérieur des périmètres de protection
des captages d'eau destinée à la consommation humaine pour favoriser la
protection des eaux.
Article 23
Cet article précise les
obligations dont l'inobservation entraînerait des sanctions pénales renforcées,
définies à l'article L. 1324-3 du code de la santé publique, compte tenu
des enjeux sanitaires importants liés à la mauvaise qualité de l'eau. L'article
L. 1321-4 actuel ne précise pas que s'imposent à toute personne publique ou
privée responsable de la production ou de la distribution d'eau destinée à la
consommation humaine au public, non seulement la vérification de la qualité de
l'eau, mais également une gestion rigoureuse des non conformités aux exigences
de qualité de l'eau ainsi que des contraintes fortes en matière d'hygiène,
d'emploi de matériaux, substances ou produits susceptibles de porter atteinte à
la santé. La partie II de l'article permettra au préfet de faire cesser un
risque grave pour la santé publique ayant pour origine une installation
intérieure de domicile privé ne distribuant pas d'eau au public (par exemple,
les légionelles).
Article 24
Cet article précise le régime
d'autorisation ou de déclaration administrative en matière d'eau potable.
Actuellement, les bases législatives du principe général d'autorisation ou de
déclaration préalable en matière d'eau potable sont dissymétriques et
confuses. La rédaction de cet article doit répondre à la diversité des
situations constatées, selon que le titulaire de l'autorisation administrative
individuelle effectue toutes les opérations (ou les délègue) ou que les
opérateurs distincts des différentes phases indiquées (captage et production,
distribution, embouteillage) sont titulaires d'autorisations individuelles
limitées à une ou plusieurs de ces opérations.
Article 25
Il
convient d'actualiser l'article L. 1321-10 du code compte tenu des
modifications apportées aux articles L. 1321-2, L. 1321-4 et L.
1321-7.
Article 26
L'article concerne le régime
d'autorisation administrative pour l'exploitation de l'eau minérale naturelle et
constitue un préalable nécessaire à la refonte du dispositif réglementaire
applicable à ces eaux. Il actualise le champ d'application du régime
d'autorisation d'exploitation de l'eau minérale naturelle en l'articulant avec
les dispositions relevant du code de l'environnement (article L. 214-1) pour le
prélèvement d'eau dans le milieu naturel. Les dispositions de cet article sont
conformes à la directive CEE n° 80-777 modifiée du Conseil des communautés
européennes du 15 juillet 1980 relative au rapprochement des législations des
Etats membres concernant l'exploitation et la mise dans le commerce des eaux
minérales naturelles.
Article 27
Cet article définit les
obligations légales en matière d'exploitation d'eau minérale naturelle et
constitue la référence législative des obligations dont l'inobservation
entraînerait des sanctions pénales renforcées définies à l'article L. 1324-3, en
harmonisation avec les dispositions relatives à l'eau potable. Elles
s'inscrivent dans le cadre de la directive 80/777 qui précise les modalités
relatives à l'interruption de la distribution, aux traitements et aux
matériaux en contact avec l'eau. Il est proposé de confier au préfet de
département la décision de reconnaître l'eau minérale naturelle et d'autoriser
son exploitation, en application du projet d'article L. 1322-1. En effet, au
regard de la déconcentration des décisions administratives individuelles
d'autorisation d'utilisation d'exploiter l'eau à des fins de consommation
humaine, y compris l'eau de source conditionnée, le maintien d'une disposition
dérogatoire au principe de déconcentration ne se justifie plus pour l'eau
minérale naturelle.
Article 28
I.- Il convient d'abroger
l'article L.1322-9 actuel car il est contraire aux dispositions de l'article
L. 214-1 du code de l'environnement.
II.- L'article L.1322-13
comporte les dispositions d'exécution des articles L. 1322-1 et L. 1322-2,
actualisées en fonction des modifications proposées.
Article
29
La modification proposée étend à d'autres agents le pouvoir de
constater les infractions aux mesures de protection des sources d'eau minérale
naturelle et aux situations identiques relatives aux captages d'eau potable.
Elle permet l'habilitation de gardes champêtres et permet aux agents de contrôle
habilités au titre de la police de l'eau, parfois eux-mêmes services
instructeurs des périmètres de protection, de vérifier leur
respect.
Article 30
Il convient d'actualiser les procédures
judiciaires en cohérence avec celles relatives à la police de l'eau et des
installations classées pour la protection de l'environnement.
Article
31
L'objet de cet article vise à renforcer les sanctions en cas de non
respect des dispositions relatives à la protection et aux exigences de qualité
de l'eau destinée à la consommation humaine, y compris des eaux minérales
naturelles correspondant aux infractions aux dispositions des articles L. 1321-7
et L. 1322-1. Une sanction est également prévue pour l'occupant ou le
propriétaire d'une installation de distribution privée ne distribuant pas d'eau
au public qui refuserait de prendre toute mesure pour faire cesser ce risque.
Enfin, le montant de l'amende est actualisé en euros et réévalué à 15
000 ¤.
Article 32
L'article améliore la lisibilité du
chapitre IV du titre III du livre III de la première partie du code de la santé
publique en clarifiant sa structure.
Article 33
Cet article
permet d'étendre le champ du diagnostic en introduisant la notion d'enquête
environnementale. Lorsqu'un cas de saturnisme est signalé à la DDASS, le
dispositif actuel prévoit que les services de l'Etat doivent réaliser un
diagnostic portant sur les revêtements du domicile de l'enfant. Compte tenu des
autres sources d'exposition possibles (canalisations en plomb, sources
industrielles, alimentation...), il est proposé de ne plus limiter la recherche
de l'origine de l'intoxication de l'enfant aux seules peintures au plomb, mais
d'introduire la notion d'enquête environnementale, qui offrirait une légitimité
aux services à appréhender ces autres sources.
Article 34
Cet
article permet de mettre en cohérence les dispositions de l'article L. 1334-2
avec l'article précédent.
Article 35
Cet article laisse au
pouvoir réglementaire le soin de préciser les modalités de contrôle des travaux
par le préfet.
Article 36
Cet article fait porter sur le
propriétaire la responsabilité de rechercher un hébergement provisoire pour les
occupants pendant les travaux, l'Etat n'intervenant qu'en cas de défaillance de
celui-ci. Cette disposition a en outre l'avantage de s'aligner sur les
dispositions des articles L. 1331-31 du code de la santé publique qui
concernent les travaux d'insalubrité.
Il aménage également les délais de
réalisation des travaux. En effet, le dispositif actuel révèle la quasi
impossibilité de respecter le délai d'un mois, inscrit dans la loi, dans lequel
les travaux d'urgence doivent être mis en œuvre. L'article propose le dispositif
suivant :
- maintenir le délai d'un mois pour les travaux d'urgence ne
nécessitant pas l'hébergement des occupants ;
- en cas d'hébergement
nécessaire, porter le délai de réalisation des travaux d'urgence à trois mois
maximum, sous réserve que l'hébergement intervienne dans le délai maximum d'un
mois, à l'issue duquel les travaux pourront démarrer.
Par ailleurs, l'article
prévoit que dans certaines conditions le coût des travaux d'office décidés par
le préfet ne puisse pas être mis à la charge des propriétaires.
Enfin,
l'article maintient un dispositif d'agrément des opérateurs pouvant intervenir
pour réaliser les travaux et diagnostics.
Article 37
Cet
article modifie l'article actuel L. 1334-5 en rebaptisant l'état des risques
d'accessibilité au plomb en constat de risque d'exposition au plomb qui vise à
repérer les revêtements contenant du plomb et dont le champ est étendu aux
facteurs de dégradation du bâti. Cet article renvoie à un arrêté le contenu
d'une notice d'information sensée résumer ce constat et susceptible d'être
communiquée par le propriétaire aux occupants et à ceux devant effectuer des
travaux.
Cet article introduit en outre six autres articles numérotés
L.1334-6 à L.1334-11.
L'article L. 1334-6 permet de généraliser les mesures
de prévention à l'ensemble du territoire national, sans acte réglementaire
préalable. En effet, il est proposé de supprimer la disposition selon laquelle
le préfet de département définit des zones à risque d'exposition au plomb et
d'étendre les mesures de prévention à l'ensemble du territoire national. Cette
disposition présente l'avantage de rejoindre ainsi la position adoptée par la
très grande majorité des préfets qui ont défini l'intégralité du territoire
départemental en zone à risque et d'accélérer la mise en place de cette mesure
de prévention qui n'est toujours pas en vigueur dans la moitié des départements
plus de quatre ans après la parution de la loi contre les
exclusions.
L'article L. 1334-7 étend les mesures de prévention aux
nouveaux baux de logements construits avant le 1er janvier 1949. Il est proposé
qu'un constat de risques d'exposition au plomb soit non seulement annexé à
chaque acte de vente (dispositif actuel), mais aussi à chaque nouveau bail de
location de tout logement construit avant le 1er janvier 1949. Une entrée en
vigueur différée de ces dispositions (quatre ans) permettra au marché de
s'organiser. Par ailleurs, ces deux articles lèvent l'ambiguïté du dispositif
actuel en précisant que le constat de risque d'exposition au plomb ne porte que
sur les parties privatives.
L'article L. 1334-8 exige la réalisation
préalable d'un constat de risque d'exposition au plomb à tous travaux provoquant
une altération substantielle sur les revêtements réalisés dans les parties
communes d'immeubles collectifs, construits avant le 31 décembre 1948. Cette
disposition permet notamment de prévenir les risques d'intoxication dans les
parties communes, pour lesquelles l'actuel dispositif de prévention est
inopérant (plusieurs cas de contamination d'enfants ont été enregistrés ces
dernières années à cause de travaux dans les parties communes).
Les articles
L. 1334-9 et L. 1334-10 recentrent les interventions des services de
l'Etat sur les situations les plus graves tout en renforçant la responsabilité
des propriétaires. Les articles prévoient de ne plus transmettre au préfet
l'ensemble des états des risques d'accessibilité au plomb positifs réalisés en
cas de vente mais uniquement les constats de risques d'exposition au plomb
mettant en évidence les situations les plus critiques. Par ailleurs, les
articles prévoient de façon explicite et sans attendre l'avis des services de
l'Etat l'obligation pour les propriétaires de réaliser des travaux en cas de
risque d'exposition au plomb.
L'article L.1334-11 permet au préfet de prendre
des dispositions de protection de la population générale vis-à-vis des chantiers
entraînant un risque significatif d'exposition au plomb, ce que la
réglementation actuelle ne prévoit pas.
Article 38
L'article
tire les conséquences de ceux qui précèdent. Il permet notamment de prévoir un
cadre réglementaire qui définisse à la fois les pré-requis pour les
professionnels qui réalisent les constats de risques d'exposition au plomb,
ainsi que la méthodologie, afin de garantir la qualité des expertises. Il
organise également la transition entre le dispositif actuel et celui proposé par
le projet de loi.
Article 39
L'article annexe au contrat de
location défini par la loi n° 89-463 le contrat de risque d'exposition au
plomb.
Titre IV.- Recherche et formation en santé
Chapitre
Ier.- Ecole des hautes études en santé publique
Article 40
En
matière de santé publique, les compétences de l'Etat se sont considérablement
enrichies. Il s'agit désormais de lutter contre les épidémies, de gérer les
risques, de prévenir les maladies et leurs conséquences, d'agir sur les
déterminants des états de santé, en particulier les facteurs sociaux,
environnementaux ou comportementaux, mais encore de gérer les établissements et
les services sanitaires, médico-sociaux et sociaux de façon efficiente,
d'élaborer et mettre en œuvre des politiques et des programmes de santé,
d'améliorer l'efficacité et la qualité des soins. La conduite des politiques
publiques dans ces différents domaines demande donc des professionnels
spécialisés de différents niveaux. Ceux-ci travaillent notamment dans les
administrations centrales et déconcentrées, les établissements de santé, les
agences sanitaires et les corps d'inspection.
De même, le monde industriel et
les organismes de protection sociale ont des besoins croissants de
professionnels de santé publique.
Actuellement, les médecins sont formés à
la santé publique dans le cadre de leur cursus de base et au travers d'une
filière de l'internat. Par ailleurs, les fonctionnaires sont formés au travers
d'une école professionnelle, l'Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP) qui ne
délivre pas à l'heure actuelle de diplômes reconnus au plan européen.
Ces
dispositifs sont insuffisamment coordonnés, artificiellement cloisonnés et ils
sont quantitativement insuffisants. Il est important que les agents travaillant
pour l'Etat bénéficient de formations diplomantes.
L'Ecole des Hautes Etudes
en Santé Publique (EHESP) vise à mettre en réseau les compétences existantes.
Plutôt que de créer une structure de plus, les articles 40 et 41 réforment le
dispositif de formation en santé publique par transformation de l'ENSP.
L'objectif est de permettre aux différentes institutions impliquées de mettre en
commun leurs ressources pédagogiques.
Le statut d'établissement public à
caractère scientifique, culturel et professionnel (EPSCP) est celui qui permet
le mieux d'atteindre l'objectif d'une mise en réseau des ressources existantes.
Il permet d'envisager :
1° Un statut universitaire bénéficiant de
la triple tutelle éducation nationale, recherche et santé ;
2° Des
enseignements pluridisciplinaires ;
3° De diplômer aussi bien des
médecins que des professionnels formés en sciences des ingénieurs ou en sciences
administratives au niveau bac + 3, bac + 5 et bac + 8 ;
4° La
création d'un pôle parisien permettant de fédérer des équipes actuellement
dispersées au sein de l'INSERM, de l'Institut Pasteur, des facultés de Médecine
et de Pharmacie, du Conservatoire national des arts et métiers (Cnam) et des
agences sanitaires.
5° De créer un réseau national de formation en
santé publique pour mutualiser les compétences et les instituts disponibles dans
l'ensemble du pays et notamment à Bordeaux (Institut de santé publique et
d'épidémiologie- ISPED, article 33 de la loi Savary) et à Rennes (ENSP). Au
sein de l'EHESP, il sera possible d'élaborer des maquettes nationales de
formation au niveau bac + 3 et bac + 5. Les établissements affiliés pourront
ainsi délivrer des diplômes nationaux. Ils pourront garder une large autonomie
de gestion. Leur existence n'est pas remise en cause et leur mise en réseau
permettra de concevoir un schéma national de formations en santé publique
utilisant au mieux les spécificités de chacun des établissements affiliés. Par
exemple, il sera ainsi possible de valoriser dans un cadre universitaire les
spécificités de l'ENSP, notamment en matière de gestion des établissements
hospitaliers, de formation des corps d'inspection ou en santé
environnementale ;
6° Une véritable visibilité nationale et
internationale ;
7° De passer des conventions avec les autres
établissements universitaires.
L'article L. 756-2 nouveau du code de
l'éducation définit le statut de l'EHESP et encadre sa mission : assurer
des enseignements pluridisciplinaires et participer à la recherche en santé
publique, en action et en protection sociales. Cette formulation reprend les
missions actuelles de l'ENSP. Il pose le principe d'un réseau national de
formation en santé publique. Il renvoie au décret les modalités d'organisation
et de fonctionnement ainsi que l'exercice de la tutelle, la structure de son
conseil d'administration et des autres instances de gestion. Ce décret sera
soigneusement préparé dans le cadre d'une large concertation.
Article
41
L'article abroge l'actuel article du code de la santé publique portant
création de l'ENSP.
Chapitre II.- Recherche
biomédicale
Chapitre III- Formation médicale continue
Article
51
L'article 59 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de santé instaure une obligation
de formation médicale continue pour tout médecin inscrit à l'Ordre. Le texte
prend en compte les particularités de chaque exercice, par le biais de la
création de trois instances nationales, déclinées au plan régional et laisse au
praticien le choix de satisfaire à cette obligation selon trois modalités de
formation : le suivi d'actions de formation validées, la soumission à une
procédure d'évaluation effectuée par un organisme accrédité ou la présentation
orale d'un dossier. Le respect de l'obligation fait l'objet d'une validation. La
méconnaissance de cette obligation est de nature à entraîner des sanctions
disciplinaires.
Une concertation a été engagée à partir de juillet 2002
avec l'ensemble des partenaires sur l'organisation de la formation médicale
continue dans son ensemble (formation professionnelle prévue par le code du
travail, formation conventionnelle prévue par le code de la sécurité sociale,
dispositif de formation médicale continue prévu par la loi susvisée). L'issue de
cette concertation conduit à des modifications des articles L. 4133-1, L.
4133-4, L. 4133-5 et L. 4133-8 ainsi que des articles L. 6155-3 et L.
6155-5 du code de la santé publique et à supprimer les dispositions relatives à
la création du Fonds national de la formation médicale continue prévu à
l'article L. 4133-6.
Article L. 4133-1 : il est proposé d'orienter
la formation médicale continue vers sa finalité essentielle, l'amélioration de
la qualité des soins, notamment dans le domaine de la prévention, et de modifier
les modes de satisfaction de l'obligation de formation par l'introduction de
procédures adaptées d'évaluation. Par ailleurs, la notion de présentation orale
d'un dossier est supprimée. Cette modalité, dont la gestion incombait aux
conseils régionaux, est en effet apparue comme une procédure trop lourde. En
outre, le praticien aura désormais le choix de suivre indifféremment l'un ou
l'autre des trois modes de formation prévus -suivi d'une action de formation
agréée, d'une procédure adaptée d'évaluation ou présentation d'un dossier- ou de
les panacher. Enfin, il est proposé d'abandonner le principe de sanctions
disciplinaires en cas de méconnaissance de l'obligation de formation médicale
continue, le Gouvernement envisageant d'y substituer des mécanismes
d'incitation, qui lui semblent plus efficaces.
Article L. 4133-4 : afin
de simplifier l'organisation régionale de la formation médicale continue et
d'obtenir une coopération accrue de l'ensemble des professionnels, quel que soit
leur mode d'exercice, il est proposé la suppression des trois conseils régionaux
au profit d'un seul, possibilité étant laissée à chaque conseil régional de
constituer des sections en son sein. Par ailleurs, en cohérence avec l'abandon
des sanctions disciplinaires, il est proposé de supprimer la procédure de
conciliation susceptible d'aboutir, en cas de manquement à l'obligation de
formation, à la saisine de la chambre disciplinaire de l'ordre des médecins. Des
recommandations pourraient être proposées aux médecins qui n'auraient pas
satisfait à cette obligation.
Article L. 4133-6 : dans un souci
d'allègement du dispositif et de simplification administrative il est également
proposé la suppression du fonds national de la formation médicale continue
auquel la loi confiait, notamment, la mission de participer au financement des
actions de formation. Cette participation pourra notamment être assurée par le
fonds d'assurance formation de la profession médicale.
Articles L.
4133-5 et L. 4133-8 : la nouvelle rédaction a pour objet
d'harmoniser les modalités d'organisation du conseil régional nouvellement
institué dans chaque région.
Articles L. 6155-3 et L.6155-5 : articles
de cohérence.
Compte tenu de la création d'un seul conseil régional,
l'article L. 6155-3 prévoit la validation, par ce conseil, de l'obligation de
formation des personnels exerçant leurs fonctions dans les établissements
publics de santé et dans les établissements de santé privés participant au
service public hospitalier. Par ailleurs, la rédaction de l'article L. 6155-5
fait l'objet d'une harmonisation avec les dispositions prévues à l'article L.
6155-3.
PROJET DE LOI
Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre
de la santé, de la famille et des personnes handicapées,
Vu l'article 39 de
la Constitution,
Décrète :
Le présent projet de loi relatif à la politique
de santé publique, délibéré en Conseil des ministres après avis du Conseil
d'Etat, sera présenté à l'Assemblée nationale par le ministre de la santé, de la
famille et des personnes handicapées, qui est chargé d'en exposer les motifs et
d'en soutenir la discussion.
TITRE Ier
POLITIQUE DE SANTÉ
PUBLIQUE
CHAPITRE Ier
Champ d'application et conditions
d'élaboration
Article 1er
I.- L'article L. 1411-1 du
code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes
:
« Art. L. 1411-1.- La Nation définit sa politique de santé
selon des objectifs pluriannuels.
« La détermination de ces
objectifs, la conception des plans, des actions et des programmes
de santé mis en œuvre pour les atteindre ainsi que
l'évaluation de cette politique relèvent de la responsabilité de
l'Etat.
« La politique de santé publique
concerne :
« 1° La surveillance et l'observation de l'état de
santé de la population et de ses déterminants ;
« 2° La lutte
contre les épidémies ;
« 3° La prévention des maladies, des
traumatismes et des incapacités ;
« 4° L'amélioration de
l'état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades
et handicapées ;
« 5° L'information et l'éducation à la santé
de la population et l'organisation de débats publics sur les questions de santé
et de risques sanitaires ;
« 6° La réduction des risques
éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de l'altérer
tels l'environnement, le travail, les transports, l'alimentation ou la
consommation de produits et de services ;
« 7° La réduction
des inégalités de santé ;
« 8° La qualité et la sécurité des
soins et des produits de santé ;
« 9° L'organisation du
système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de prise
en charge des maladies et handicaps. »
II.- L'article L. 1411-2 du
code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L.
1411-2.- La loi définit tous les cinq ans les objectifs de la politique
de santé publique.
« A cette fin, le Gouvernement précise, dans un
rapport annexé au projet de loi, les objectifs de sa politique et les principaux
plans d'action qu'il entend mettre en œuvre.
« Ce rapport s'appuie sur
un rapport d'analyse des problèmes de santé de la population et des facteurs
susceptibles de l'influencer, établi par le Haut conseil de la santé publique,
qui propose des objectifs quantifiés en vue d'améliorer l'état de santé de la
population.
« La mise en œuvre de cette loi et des programmes de santé
qui précisent son application est suivie annuellement et évaluée tous les cinq
ans. Elle peut à tout moment faire l'objet d'une évaluation globale ou partielle
par l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de
santé. »
III.- L'article L. 1411-3 du code de la santé publique est
ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-3.- Le ministre chargé de
la santé organise une consultation nationale dans l'année qui précède l'envoi au
Parlement du projet de loi définissant les orientations et objectifs de la
politique de santé.
« Cette consultation nationale a pour objet
d'éclairer les choix sur les objectifs et les plans nationaux de santé publique
susceptibles d'être retenus dans le rapport annexé au projet de
loi. »
IV.- L'article L. 1411-4 du code de la santé publique est
ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-4.- Le Haut conseil de la
santé publique a pour missions :
« 1° De contribuer à la
définition des objectifs pluriannuels de santé publique, en établissant
notamment le rapport mentionné à l'article
L. 1411-2 ;
« 2° D'assurer, en liaison avec les agences
de sécurité sanitaire dans leurs domaines respectifs de compétence, une fonction
générale d'expertise en matière d'évaluation et de gestion des risques
sanitaires ;
« 3° D'exercer une fonction de veille prospective
sur les tendances épidémiologiques et les évolutions technologiques propres à
affecter l'état de santé de la population ;
« 4° D'évaluer la
réalisation des objectifs nationaux de santé publique et de contribuer au suivi
annuel de la mise en œuvre de la loi.
« Il peut être consulté par les
ministres intéressés, par les présidents des commissions compétentes du
Parlement sur toute question relative à la prévention, à la sécurité sanitaire
ou à la performance du système de santé et par le président de l'Office
parlementaire d'évaluation des politiques de santé. »
V.- L'article
L. 1411-5 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art.
L. 1411-5.- Le Haut conseil de la santé publique comprend des membres
de droit et des personnalités qualifiées.
« Le président du Haut conseil
de la santé publique est désigné par le ministre chargé de la
santé. »
VI.- L'article L. 1413-1 du code de la santé publique est
ainsi rédigé :
« Art. L. 1413-1.- Il est institué un
Comité national de santé publique. Ce comité a pour
missions :
« 1° De coordonner l'action des différents
départements ministériels en matière de sécurité sanitaire et de
prévention ;
« 2° D'analyser les événements susceptibles
d'affecter la santé de la population ;
« 3° De contribuer à
l'élaboration de la politique du Gouvernement dans les domaines de la sécurité
sanitaire et de la prévention et d'en examiner les conditions de financement.
« Un décret en conseil d'Etat fixe les modalités d'application du
présent article. »
CHAPITRE II
objectifs et plans régionaux de
santé publique
Article 2
I.- Les articles L. 1411-10 à L.
1411-13 sont ainsi rédigés :
« Art. L. 1411-10.- Le
représentant de l'Etat dans la région, dans la collectivité territoriale de
Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon définit les modalités de mise en
œuvre des objectifs et des plans nationaux en tenant compte des spécificités
régionales.
« Le conseil régional peut définir des objectifs
particuliers à la région. Il élabore et met en œuvre les actions régionales
correspondantes. Il en tient le représentant de l'Etat
informé.
« Art. L. 1411-11.- En vue de la réalisation des
objectifs nationaux, le représentant de l'Etat arrête, après consultation du
comité régional de santé publique mentionné à l'article L. 1411-12, un
plan régional de santé publique. Ce plan comporte un ensemble coordonné de
programmes et d'actions pluriannuels dans la région et notamment, un programme
régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus
démunies et un programme régional de statistiques et d'études en
santé.
« Le schéma d'organisation sanitaire mentionné à l'article
L. 6121-1 prend en compte les objectifs de ce plan.
« Le plan
régional de santé publique ainsi que les programmes définis par la région font
l'objet d'une évaluation.
« Le représentant de l'Etat dans la région,
dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon met en
œuvre le plan régional de santé publique et dispose, à cet effet, du groupement
régional de santé publique mentionné à l'article L. 1411-14. Il peut
également, par voie de convention, faire appel à tout organisme compétent pour
mettre en œuvre des actions particulières.
« Art. L.
1411-12.- Dans chaque région, dans la collectivité territoriale de
Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon, un comité régional ou territorial de santé
publique a pour mission de contribuer à la définition des objectifs régionaux de
santé publique de l'Etat et de veiller à la coordination des programmes et
des actions entrepris dans la région.
« Dans ces collectivités, le
comité est consulté par le représentant de l'Etat sur le plan régional de santé
publique de l'Etat et les programmes qui le composent et par le conseil
régional sur les actions définies par la région.
« Il est tenu
régulièrement informé de leur état d'avancement ainsi que des évaluations
qui en sont faites.
« Le comité est présidé par le représentant
de l'Etat. Il comprend notamment des représentants des collectivités
territoriales, des organismes d'assurance maladie et des associations d'usagers
du système de santé. Des représentants des professionnels de santé et de l'union
régionale des médecins libéraux sont en outre associés à ses
travaux.
« Les membres de ce comité sont nommés par arrêté du
représentant de l'Etat.
........
Article 5
I.- Il est
inséré au chapitre Ier du titre Ier du livre IV de la première partie du
code de la santé publique (partie législative), six articles ainsi
rédigés :
« Art. L. 1411-14.- Dans chaque région, dans
la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon, un
groupement régional ou territorial de santé publique a pour
missions :
« 1° D'assurer la surveillance, l'observation de la
santé et les investigations épidémiologiques dans la région. A cet effet, il est
chargé de procéder à toutes investigations et interventions nécessaires
au vu des données épidémiologiques. Il peut aussi contribuer à l'analyse de
l'efficacité du système de santé ;
« 2° De mettre en
œuvre les programmes de santé contenus dans le plan régional de santé
publique mentionné à l'article L. 1411-11.
« Il peut être chargé
d'assurer ou de contribuer à la mise en œuvre des actions particulières de la
région selon des modalités fixées par convention.
« Un décret peut
conférer à certains groupements une compétence interrégionale.
« Art.
L. 1411-15.- Le groupement régional ou territorial de santé publique
est une personne morale de droit public dotée de l'autonomie administrative et
financière, constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public
entre :
« 1° L'Etat ;
« 2° L'Institut
national de prévention et d'éducation pour la
santé ;
« 3° L'Institut de veille
sanitaire ;
« 4° L'agence régionale de
l'hospitalisation ;
« 5° La région, la collectivité
territoriale de Corse et Saint-Pierre-et-Miquelon ;
« 6° Les
départements, ainsi que le cas échéant les communes ou groupements de communes
engagés dans des actions de prévention et qui souhaitent adhérer au
groupement ;
« 7° L'union régionale des caisses d'assurance
maladie et la caisse régionale d'assurance maladie, ou, dans les départements
d'outre-mer, la caisse générale de sécurité sociale, ou, à
Saint-Pierre-et-Miquelon, la caisse de prévoyance sociale.
« D'autres
structures intervenant dans le domaine de la santé publique, de l'éducation pour
la santé, de l'observation de la santé, notamment l'union régionale des médecins
libéraux et l'observatoire régional de la santé mentionné à l'article L.
1413-4 peuvent adhérer au groupement.
« La convention
constitutive de ce groupement doit être conforme à une convention type définie
par décret.
« Art. L. 1411-16.- Le
groupement est administré par un conseil d'administration composé à parité de
représentants de l'Etat et de représentants des autres membres du groupement et
présidé par le représentant de l'Etat dans la région ou dans la collectivité. Le
conseil régional, les conseils généraux, l'agence régionale de l'hospitalisation
et l'union régionale des caisses d'assurance maladie sont membres de droit de ce
conseil. Il est dirigé par un directeur nommé par le représentant de l'Etat
parmi les agents régis par les titres II, III ou IV du statut général des
fonctionnaires et les agents publics régis par des statuts
particuliers.
« Il peut, pour remplir les missions qui lui sont
dévolues, employer des contractuels de droit privé.
« Le groupement rend
compte périodiquement de son activité au comité régional de santé publique
mentionné à l'article L. 1411-8.
« Les délibérations portant sur le
budget et le compte financier du groupement ne deviennent définitives qu'après
l'approbation expresse du représentant de l'Etat dans la
région.
« Art. L. 1411-17.- Les ressources
du groupement comprennent obligatoirement :
« 1° Une
subvention de l'Etat ;
« 2° Une dotation de l'assurance
maladie versée dans les conditions prévues à l'article L. 174-2 du
code de la sécurité sociale.
« Art. L.1411-18.- Les
programmes mis en œuvre par l'Etat, les groupements régionaux de santé publique,
les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie prennent
en compte les difficultés particulières des personnes les plus
démunies.
« Art. L. 1411-19.- « Sauf
dispositions contraires, les modalités d'application du présent chapitre
sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »
......
TITRE
III
OBJECTIFS ET MISE EN ŒUVRE DES PLANS NATIONAUX
CHAPITRE
Ier
Rapport d'objectifs
Article 14
Est approuvé le rapport
d'objectifs de santé publique pour les années 2004 à 2008 annexé à la présente
loi.
CHAPITRE II
cancer et consommations à risque
Article
15
I.- Le chapitre V du code de la santé publique devient le
chapitre V-A.
II.- Dans le titre Ier du livre IV de la première partie
du code de la santé publique (partie législative), il est inséré après le
chapitre V-A un chapitre V ainsi rédigé :
« CHAPITRE
V
« Lutte contre le cancer
« Art. L.
1415-2.- L'Institut national du cancer est chargé de coordonner les
actions de lutte contre le cancer. A ce titre, il exerce notamment les missions
suivantes :
« 1° Observation et évaluation du dispositif de
lutte contre le cancer ;
« 2° Définition de référentiels de
bonnes pratiques et de prise en charge en cancérologie ainsi que
de critères d'agrément des établissements et des professionnels de santé
pratiquant la cancérologie ;
« 3° Information des
professionnels et du public sur l'ensemble des problèmes relatifs au
cancer ;
« 4° Participation à la mise en place et à la validation
d'actions de formation médicale et paramédicale continue des professions et
personnes intervenant dans le domaine de la lutte contre le cancer
;
« 5° Mise en œuvre, financement, coordination d'actions
particulières de recherche et de développement, et désignation d'entités
et d'organisations de recherche en cancérologie répondant à des critères de
qualité, en liaison avec les organismes publics de recherche
concernés ;
« 6° Développement et suivi d'actions communes
entre opérateurs publics et privés en cancérologie dans les domaines de la
prévention, de l'épidémiologie, du dépistage, de la recherche, de
l'enseignement, des soins et de l'évaluation ;
« 7° Participation
au développement d'actions européennes et
internationales ;
« 8° Réalisation, à la demande des ministres
intéressés, de toute expertise sur les questions relatives à la cancérologie et
à la lutte contre le cancer.
« L'Institut national du cancer établit un
rapport d'activité annuel qui est transmis au Gouvernement.
« Art. L. 1415-3.- L'Institut national du cancer est
constitué, sans limitation de durée, sous la forme d'un groupement d'intérêt
public constitué entre l'Etat et des personnes morales publiques et privées
intervenant dans le domaine de la santé et de la recherche sur le
cancer.
« Sous réserve des dispositions du présent chapitre, ce
groupement est régi par les dispositions de l'article 21 de la loi
n° 82-610 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation
pour la recherche et le développement technologique de la
France.
« Art. L. 1415-4.- Le directeur de l'Institut
national du cancer est nommé par arrêté conjoint des ministres chargés de la
recherche et de la santé.
Il n'est pas nommé de commissaire du gouvernement
auprès de
l'Institut.
« Art. L. 1415-5.- L'Institut national
du cancer peut bénéficier du produit de quêtes ou campagnes d'appel à la
générosité publique, ainsi que de dons et
legs.
« Art. L. 1415-6.- Le personnel de
l'Institut national du cancer comprend :
« 1° Des agents régis par
les titres II, III et IV du statut général des fonctionnaires ou des agents
publics régis par des statuts particuliers, placés en position de
détachement ;
« 2° Des agents contractuels de droit public
mis à disposition par les parties selon les conditions fixées par la
convention constitutive ;
« 3° Des personnels régis par le
code du travail. »
..........
RAPPORT D'OBJECTIFS DE SANTE
PUBLIQUE
.......
6. Les plans stratégiques
2004-2008
Pour les années 2004-2008, des plans stratégiques de
santé publique seront développés dans les quatre domaines soulignés par le
Président de la République : cancer, violence routière, handicap et santé
environnementale, ainsi que pour les maladies rares.
6.1. Le plan
national de lutte contre le cancer
Ce plan sera mis en œuvre dès 2003,
conformément à sa présentation par le Président de la République le 24 mars
2003. Le cancer est la cause d'un décès sur quatre et c'est la première cause de
mortalité avant 65 ans. Le plan comporte plusieurs volets : prévention
(tabac, alcool, facteurs d'environnement général et professionnel) ;
dépistage (cancer du sein, cancer cervico-utérin, cancer colo-rectal) ;
soins (programme thérapeutique individuel issu dune concertation
pluridisciplinaire dans le cadre d'un réseau de soins) ; accompagnement
(information sur les structures de prise en charge du cancer) ;
recherche.
6.2. Le plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé
de la violence, des comportements à risque et des conduites
addictives
L'impact de la violence sur la santé est souvent sous-estimé alors
qu'il concerne une large partie de la population. La violence routière a fait
l'objet d'une mobilisation qu'il est proposé d'étendre à l'ensemble des
phénomènes de violence (suicide, agressions) ainsi que le préconise
l'Organisation Mondiale de la Santé. En raison de la dimension comportementale
de ces phénomènes, on y adjoindra un volet spécifique sur les conduites
addictives coordonné par la Mission interministérielle de lutte contre les
drogues et la toxicomanie (MILDT).
Le programme contre la violence routière
et le programme coordonné par la MILDT seront préparés en 2003 et les aspects
relevant de la santé mentale en 2004.
6.3. Le plan national de lutte pour
limiter l'impact sur la santé des facteurs d'environnement
Il est difficile
actuellement de connaître la part des facteurs d'environnement collectif (agents
physiques, chimiques et biologiques) dans les phénomènes morbides mais ceux-ci
suscitent une préoccupation dans la population à laquelle il faut répondre. Ceci
inclue les facteurs de risque présents en milieu de travail.
Le programme
santé-environnement sera préparé en 2004.
6.4. Le plan national de lutte pour
améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies
chroniques
Avec l'allongement de l'espérance de vie, le nombre de personnes
souffrant de maladies chroniques croît rapidement et de façon importante. Le
poids économique est considérable. La médecine ne peut pas, en règle générale,
guérir ces maladies mais elle peut en limiter l'impact sur la qualité de vie. Au
travers de ce plan national, il sera possible d'associer étroitement les
médecins et les infirmières à des actions de santé publique.
Ce plan sera
préparé en 2004.
6.5. Le plan national pour améliorer la prise en
charge des maladies rares
Les maladies dites rares sont celles qui
touchent un nombre restreint de personnes en regard de la population générale.
Le seuil admis en Europe est d'une personne atteinte sur 2 000, soit pour la
France moins de 30 000 personnes pour une maladie donnée. A l'heure actuelle, on
a déjà dénombré plusieurs milliers de maladies rares et de 200 à 300 maladies
rares nouvelles sont décrites chaque année. Au total, on estime qu'environ 5% de
la population seront touchés par une maladie rare au cours de leur vie.
Ce
plan sera préparé en 2004.
100 OBJECTIFS DE SANTÉ PUBLIQUE
pour
chacun des problèmes de santé
retenus à l'issue de la consultation
nationale
-------
DETERMINANTS DE SANTE
124
ALCOOL
124
TABAC 125
NUTRITION ET ACTIVITE
PHYSIQUE 126
SANTE ET TRAVAIL 128
SANTE ET
ENVIRONNEMENT 129
IATROGENIE
131
DOULEUR 132
PRECARITE ET
INEGALITES 133
DEFICIENCES ET HANDICAPS 134
MALADIES INFECTIEUSES
135
SANTE MATERNELLE ET PERINATALE
137
TUMEURS MALIGNES 138
PATHOLOGIES
ENDOCRINIENNES 139
AFFECTIONS
NEURO-PSYCHIATRIQUES 140
MALADIES DES ORGANES DES
SENS 142
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES 143
AFFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES 144
MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE
L'INTESTIN 145
PATHOLOGIES GYNECOLOGIQUES 146
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
147
TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES
148
AFFECTIONS D'ORIGINE ANTENATALE
149
MALADIES RARES 150
AFFECTIONS
BUCCO-DENTAIRES 151
TRAUMATISMES 152
PROBLEMES DE SANTE SPECIFIQUES A DES GROUPES DE
POPULATION 153
TROUBLES DU LANGAGE ORAL OU ECRIT
153
REPRODUCTION, CONTRACEPTION, IVG
154
SANTE DES PERSONNES AGEES
155
Les tableaux suivants présentent d'abord les objectifs de
santé quantifiables avec les données disponibles (objectifs
quantifiables), puis ceux dont la quantification nécessite au préalable la
production d'information d'ordre épidémiologique (objectifs ayant pour
préalable la production d'informations épidémiologiques), ou d'autres
connaissances scientifiques (objectifs ayant pour préalable la production
d'autres connaissances scientifiques), enfin les objectifs qui seront
quantifiés après évaluation de programmes en cours ou de programmes pilotes
(objectifs ayant pour préalable l'évaluation de programmes précédents ou
programmes pilotes). Ceci est précisé dans la première colonne de chaque
tableau.
La deuxième colonne (Objectif) attribue un numéro à chaque objectif
et en définit le contenu. Pour les objectifs quantifiables, les dernières
estimations disponibles sont précisées, ainsi que l'évolution proposée d'ici
2008.
La troisième colonne (Objectif préalable) définit, le cas échéant, la
nature du préalable à remplir avant de quantifier l'objectif de santé.
La
quatrième colonne (Indicateurs) précise les indicateurs souhaitables pour suivre
l'atteinte de l'objectif de santé.
DETERMINANTS DE SANTE
.......
AFFECTIONS
NEURO-PSYCHIATRIQUES
Objectif
Objectif préalable
Indicateurs
Objectif quantifiable
56
Toxicomanie
: dépendance aux opiacés et polytoxicomanies : maintenir l'incidence des
séroconversions VIH à la baisse chez les usagers de drogue et amorcer une baisse
de l'incidence du VHC.
* Incidence du VIH à partir des déclarations
obligatoires de séropositivité mise en place à partir de 2003.
* Prévalence
biologique du VHC dans les enquêtes sur les populations d'usagers de drogue :
1ere enquête COQUELICOT en 2004.
Objectif ayant pour préalable la
production d'informations épidémiologiques
57
Psychoses délirantes
chroniques : diminuer de 10% le nombre de psychotiques chroniques en
situation de précarité.
Estimer le nombre de psychotiques chroniques en
situation de précarité.
* Nombre de psychotiques chroniques en situation de
précarité.
58
Toxicomanie : dépendance aux opiacés et
polytoxicomanies : poursuivre l'amélioration de la prise en charge des
usagers dépendants des opiacés et des polyconsommateurs.
Estimer le taux de
rétention en traitement de substitution.
* Taux de rétention en traitement de
substitution.
Objectifs ayant pour préalable la production d'autres
connaissances scientifiques
59
Troubles bipolaires, dépressifs et
névrotiques : diminuer de 20% le nombre de personnes présentant des troubles
bipolaires, dépressifs ou névrotiques non reconnus.
Développer et valider des
instruments de dépistage.
* Nombre de personnes présentant des troubles
dépressifs ou névrotiques non reconnus
60
Troubles bipolaires,
dépressifs et névrotiques : augmenter de 20% le nombre de personnes
souffrant de troubles bipolaires, dépressifs ou névrotiques et anxieux qui sont
traitées conformément aux recommandations de bonne pratique
clinique.
Développer et valider des instruments de dépistage.
* Nombre de
personnes souffrant de troubles dépressifs ou névrotiques et anxieux qui sont
traitées conformément aux recommandations de bonne pratique clinique.
Objectif
Objectif préalable
Indicateurs
Objectifs
ayant pour préalable la production d'autres connaissances
scientifiques
61
Psychoses délirantes chroniques, troubles
bipolaires, troubles dépressifs, troubles névrotiques et anxieux : réduire
la marginalisation sociale et la stigmatisation des personnes atteintes de
troubles psychiatriques qui sont en elles-mêmes des facteurs d'aggravation.
Construire un dispositif et des outils de mesure de l'exclusion
sociale.
* Echelles d'exclusion sociale.
62
Epilepsie :
prévenir les limitations cognitives et leurs conséquences chez les enfants
souffrant d'une épilepsie.
Etude quantifiant l'impact global de la maladie
sur le développement cognitif chez l'enfant.
A développer en fonction des
résultats des études (voir étape préalable).
63
Maladie
d'Alzheimer : limiter la perte d'autonomie des personnes malades et son
retentissement sur les proches des patients.
Mesurer la perte d'autonomie des
personnes malades et son retentissement sur les malades et leurs proches.
A
construire.
64
Maladie de Parkinson : retarder la survenue des
limitations fonctionnelles et des restrictions d'activité sévères chez les
personnes atteintes.
Définition des critères de sévérité.
* Incidence des
limitations fonctionnelles sévères.
* Prévalence de la maladie de Parkinson
sévère en population générale (par âge et sexe).
65
Sclérose en
plaques : pallier les limitations fonctionnelles induites par la
maladie.
Dispositif de mesure des limitations fonctionnelles et restrictions
d'activité associées.
A construire.
MALADIES
CARDIO-VASCULAIRES
Objectif
Objectif préalable
Indicateurs
Objectifs quantifiables
69
Obtenir une
réduction de 13% de la mortalité associée aux cardiopathies ischémiques
chez les hommes et de 10% chez les femmes d'ici à 2008.
* Incidence
et létalité des cardiopathies ischémiques.
70
Hypercholestérolémie
: réduire de 5 % la cholestérolémie moyenne (LDL-cholestérol) dans la
population adulte dans le cadre d'une prévention globale du risque
cardio-vasculaire d'ici à 2008 : actuellement 1,53g/l pour le LDL-cholestérol
chez les hommes de 35 à 64 ans (objectif PNNS).
* Taux moyen de la
LDL-cholestérolémie dans la population adulte.
71
Hypertension
artérielle : réduire de 5 mm de mercure la pression artérielle systolique
moyenne dans la population hypertendue et de 2 mm dans la population normotendue
d'ici à 2008.
* Pression artérielle moyenne dans la population
hypertendue et dans la population normotendue.
Objectifs ayant pour
préalable la production d'informations
épidémiologiques
72
Accidents vasculaires cérébraux : réduire
la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux
AVC.
La quantification des objectifs pour les AVC et les insuffisances
cardiaques suppose une exploration préalable des données disponibles (HID,
PMSI).
* Incidence et létalité des AVC.
* Fréquence et sévérité des
séquelles fonctionnelles et des incapacités associées dans les suites des
AVC.
73
Insuffisance cardiaque : diminuer la mortalité et la
fréquence des décompensations aiguës des personnes atteintes d'insuffisance
cardiaque.
* Fréquence des ré hospitalisations par décompensation
aiguë d'une insuffisance cardiaque.
TRAUMATISMES
Objectif
Objectif préalable
Indicateurs
Objectif
quantifiable
92
Suicide : réduire de 20% le nombre des suicides
en population générale d'ici à 2008 (passer d'environ 12 000 à moins de
10 000 décès par suicide par an).
* Incidence des suicides par
tranches d'âge en population générale.
* Fréquence relative des moyens de
suicide utilisés.
Objectifs ayant pour préalable la production
d'informations épidémiologiques
93
Traumatismes non intentionnels
dans l'enfance : réduire de 50% la mortalité par accidents de la vie
courante des enfants de moins de 14 ans d'ici à 2008.
Dispositif de recueil
de données d'incidence et de gravité des accidents par cause et par classe d'âge
(dans la population des moins de 14 ans).
Est connue, à ce jour, la mortalité
par accidents, toutes causes confondues, des enfants de 1 à 4 ans : 8,9 pour 100
000 pour les garçons et 5,8 pour 100 000 pour les filles.
* Taux de mortalité
à 30 jours après accident chez les 1-14 ans, par cause et par
sexe.
94
Traumatismes liés à la violence routière : réduire de
50 % le nombre de décès et de séquelles lourdes secondaires à un traumatisme par
accident de la circulation d'ici à 2008.
Dispositif épidémiologique des
mesures des décès et séquelles lourdes secondaires à un accident de la
circulation.
* Taux de mortalité secondaire à un accident de la circulation
(par classe d'âge et par sexe).
* Taux d'incidence des séquelles secondaires
à un accident de la circulation (par classe d'âge et par
sexe).
Objectif ayant pour préalable la production d'autres
connaissances scientifiques
95
Traumatismes intentionnels dans
l'enfance : définition d'actions de santé publique efficaces.
Réunir
l'ensemble des connaissances scientifiques nécessaires
PROBLEMES
DE SANTE SPECIFIQUES A DES GROUPES DE POPULATION
TROUBLES DU LANGAGE ORAL
OU ECRIT
Objectif
Objectif préalable de
connaissance
Indicateurs
Objectif ayant pour préalable
l'évaluation de programmes précédents ou programmes
pilotes
96
Amélioration du dépistage et de la prise en charge des
troubles du langage oral et écrit.
Evaluation des résultats obtenus par le
plan triennal inter ministériel (juin 2001).
SANTE DES
PERSONNES AGEES
Objectif
Objectif
préalable
Indicateurs
Objectif
quantifiable
98
Dénutrition du sujet âgé : réduire de 20% le
nombre de personnes âgées de plus de 70 ans dénutries (passer de
350-500 000 personnes dénutries vivant à domicile à 280-400 000 et de
100-200 000 personnes dénutries vivant en institution à 80-160 000
d'ici à 2008).
* Prévalence des personnes de plus de 70 ans présentant
un taux d'albumine sérique < 35g/l (par âge, sexe et selon le lieu de
vie).
Objectifs ayant pour préalable la production d'autres
connaissances scientifiques
99
Chutes des personnes âgées :
réduire de 25% le nombre de personnes de plus de 65 ans ayant fait une chute
dans l'année d'ici à 2008.
Améliorer les connaissances relatives aux
circonstances, facteurs déterminants des chutes, notamment en institution.
*
Incidence des chutes chez les personnes de plus de 65 ans (par
sexe).
100
Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé :
réduire la fréquence des prescriptions inadaptées chez les personnes
âgées.
Préciser la fréquence, le type et les circonstances des prescriptions
inadaptées.
A construire.
TUMEURS MALIGNES
Objectif
Objectif préalable
Indicateurs
Objectif
quantifiable
48
Cancer du col de l'utérus : poursuivre la
baisse de l'incidence de 2,5% par an, notamment par l'atteinte d'un taux de
couverture du dépistage de 80% pour les femmes de 25 à 69 ans.
*
Incidence du cancer du col de l'utérus.
* Taux de couverture du
dépistage.
Objectifs ayant pour préalable la production d'informations
épidémiologiques
49
Toutes tumeurs malignes : Contribuer à
l'amélioration de la survie des patients atteints de tumeurs, notamment en
assurant une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée pour 100% des
patients.
Estimation de la fréquence actuelle des prises en charge
multidisciplinaires et coordonnées.
* Taux de patients pris en charge de
façon multidisciplinaire et coordonnée.
* Taux moyen de survie à 5 et 10 ans
par type de cancer.
50
Cancer du sein : réduire le pourcentage
de cancers à un stade avancé parmi les cancers dépistés chez les femmes,
notamment par l'atteinte d'un taux de couverture du dépistage de 80% pour les
femmes de 50 à 74 ans.
Estimation en cours du pourcentage de cancers dépistés
à un stade avancé..
* Stades au diagnostic.
* Taux de couverture du
dépistage.
51
Cancer de la peau-mélanome : améliorer les
conditions de détection précoce du mélanome.
Connaissance de la situation
actuelle.
* Stades au diagnostic des mélanomes.
52
Cancer de la
thyroïde : renforcer la surveillance épidémiologique nationale des cancers
thyroïdiens.
Fournir un état de référence national de l'épidémiologie des
cancers thyroïdiens et tester un système de surveillance (avant généralisation à
d'autres cancers).
* Incidence et prévalence du cancer thyroïdien en
population générale.
* Evolution de la taille des tumeurs.
Objectif
ayant pour préalable l'évaluation de programmes précédents ou programmes
pilotes
53
Cancer colo-rectal : Définir d'ici quatre ans
une stratégie nationale de dépistage.
Poursuivre les expérimentations de
dépistage organisé du cancer colo-rectal dans vingt départements et les
évaluer
Fait à Paris, le 21 mai 2003.
Signé : JEAN-PIERRE
RAFFARIN
Par le Premier ministre :
Le ministre de la santé, de la
famille
et des personnes handicapées
Signé : JEAN-FRANÇOIS
MATTEI
N° 877 - Projet de loi relatif à la politique de santé
publique
1 Programme national nutrition
santé
2 Futur système REACH : dispositif
européen prévu par le « Livre blanc » sur les substances
chimiques
3 ensemble des évènements indésirables
consécutifs à l'action médicale : accidents médicaux, événements
indésirables secondaires à l'usage de médicaments ou de dispositifs médicaux,
infections nosocomiales, ...
4 L'indice CAO est la
somme des nombres de dents cariées (C), absentes pour cause de carie (A), et
obturées définitivement
(O).
------------------------------------------------------------------------
©
Assemblée nationale
+++++++
Compte rendu du conseil des
ministres du 21 mai 2003
Le ministre de la santé, de la famille
et des personnes handicapées a présenté un projet de loi relatif à la politique
de santé publique.
Ce projet vise à doter le pays des structures et de la
démarche nécessaires pour mettre en oeuvre une politique ambitieuse de
protection et de promotion de la santé de la population. Si la France est
considérée par l'OMS comme le pays disposant du système de santé le plus
performant, il reste que la mortalité et la morbidité évitables y restent parmi
les plus fortes des pays développés. Cette situation révèle un déséquilibre
entre les moyens alloués aux approches curatives individuelles et ceux accordés
à la prévention permettant d'agir efficacement sur les facteurs d'environnement
et les comportements.La première des conditions d'un rééquilibrage est la
clarification des responsabilités dans l'élaboration et la mise en oeuvre des
programmes de santé publique. Pour la première fois, ce texte affirme la
responsabilité de l'Etat en matière de santé publique. Il lui revient de
préparer ces programmes et de définir des objectifs pluriannuels établis sur la
base d'une expertise indépendante permettant d'identifier les secteurs où des
gains sanitaires peuvent être obtenus. Il lui revient également de coordonner
leur mise en oeuvre.
Le texte propose une centaine d'objectifs pour les cinq
années à venir. Pour les atteindre, cinq plans nationaux seront développés sur
la période 2004-2008 : la lutte contre le cancer ; la lutte contre la
violence, les comportements à risques et les pratiques addictives ; la
santé et l'environnement ; la qualité de vie des personnes atteintes de
maladies chroniques et la prise en charge des maladies rares.
Le titre
premier concerne la politique de santé publique. Il clarifie les responsabilités
et simplifie les nombreuses instances impliquées dans la conception et
l'évaluation de cette politique. Il fait du niveau régional l'unité
d'intervention en santé publique et permet l'implication des régions dans les
actions sanitaires.
Le titre II concerne les outils d'intervention. Il créé,
sous forme de groupement d'intérêt public (GIP), les groupements régionaux de
santé publique pour fédérer les acteurs de terrain. Il instaure des
consultations périodiques de prévention, modernise les règles relatives à la
politique vaccinale, renforce la gestion des menaces sanitaires graves et les
systèmes d'information sanitaire.
Le titre III comporte les dispositions
relatives aux plans nationaux de santé publique. Il crée l'Institut National du
Cancer. Il renforce la lutte contre le tabagisme, la protection des ressources
en eau et la prévention du saturnisme.
Le titre IV concerne la formation et
la recherche en santé. Il crée l'Ecole des hautes études en santé publique et
actualise la loi sur la recherche biomédicale et la protection des personnes qui
y participent. Il aménage enfin les dispositions relatives à la formation
médicale continue.
++++++
Principales dispositions du projet de
loi
Article 1er
Responsabilités de l’Etat en matière
de politique de santé publique.
Article 2
Objectifs et plans
régionaux de santé.
Articles 4 à 9
Outils d’intervention de
l’Etat : missions de l’Institut national de prévention et d’éducation pour
la santé (INPES), groupements régionaux d’intervention en santé publique (GPRS),
programmes de santé et dispositifs de prévention.
Articles 10 à
12
Prévention et gestion des menaces sanitaires graves.
Article
13
Systèmes d’information en santé.
Articles 15 à
18
Institut national du cancer. Renforcement de la lutte contre le
tabagisme et l’alcoolisme. Délivrance et suivi des médicaments.
Articles
19 à 39
Lutte contre les risques sanitaires liés à l’environnement :
plan national, surveillance épidémiologique en entreprise, protection de la
qualité sanitaire des eaux potables et lutte contre le saturnisme.
Article
40
Ecole des hautes études en santé publique.
Articles 42 à
50
Recherches biomédicales.
Article 51
Formation médicale
continue.
++++++
Principaux amendements adoptés par la
commission :
Article 2
Plan d’action relatif à
l’alerte et à la gestion des situations d’urgence sanitaire devant figurer
obligatoirement dans le plan régional de santé publique
(rapporteur).
Article 2
Recréation des conférences régionales de
santé (rapporteur).
Article 5
Nouvelle rédaction de l’article
concernant le groupement régional de santé publique (rapporteur).
Article
additionnel avant l’article 6
Visite médicale obligatoire au cours de la
scolarité (Mme Jacqueline Fraysse, CR, Hauts-de-Seine).
Article
additionnel après l’article 7
Responsabilité de l’Etat dans les
politiques de vaccination, le dépistage des cancers et la lutte contre la
tuberculose, la lèpre et les infections sexuellement transmissibles
(gouvernement).
Article additionnel après l’article 9
Information
écrite préalable des personnes sur les conséquences et risques des modifications
corporelles telles que le tatouage ou le piercing (M. Bernard Accoyer, UMP,
Haute-Savoie).
Article additionnel avant l’article 11
Analyse des
risques par l’INVS selon une approche populationnelle
(rapporteur).
Article 13
A titre expérimental et jusqu’au 1er
janvier 2009, remontée d’informations sur les décès en temps réel
(rapporteur).
Article additionnel après l’article 13
Augmentation
de 6 à 30 jours de la période de référence suivant un accident de la route pour
compter les personnes considérés comme en étant décédées
(rapporteur).
Article 16
Extension du droit de se porter partie
civile en matière de lutte contre le tabagisme et de lutte contre l’alcoolisme
aux associations de malades et d’usagers du système de santé (M. Jean-Marie le
Guen, Socialiste, Paris).
Article 17
Interdiction de vente de
boissons des groupes 2 à 5 dans les stations services (M. Jean-Marie Le Guen,
Socialiste, Paris).
Article additionnel après l’article
18
Information dans les collèges et lycées sur les conséquences de la
consommation de cannabis (M. Bernard Accoyer, UMP, Haute-Savoie).
Article
additionnel après l’article 18
Exercice de la psychothérapie limité aux
psychiatres, psychologues cliniciens et médecins ayant eu les formations
requises (M. Bernard Accoyer, UMP, Haute-Savoie).
Article 37
Durée
de validité d’un an du constat de risque d’exposition au plomb annexé
obligatoirement aux promesses de vente ou d’achat et au contrat définitif
(rapporteur).
Obligation d’établir avant le 31 décembre 2010 un constat de
risque d’exposition au plomb dans les parties communes pour les immeubles
construits avant le 1er janvier 1949 (gouvernement).
Article
40
Définition des missions de l’Ecole des hautes études en santé publique
(rapporteur).
Voir les comptes rendus no 55, 56 et 58 de la
commission.
Dossier
d'information
établi par le service des études et de la documentation de
l'Assemblée nationale
SANTÉ PUBLIQUE
(29 septembre
2003)
Ce dossier comporte deux notes, l'une sur la régionalisation de la politique de la
santé,
l'autre sur la santé
publique et la prévention,
dans la perspective de la
discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique n°
877,
déposé le 21 mai 2003 devant l'Assemblée nationale
La régionalisation de la politique de
santé
L'échelon régional semble désormais faire l'objet d'un
consensus au sein des décideurs publics en tant que territoire pertinent de mise
en œuvre des politiques de santé et de la réforme du système sanitaire et
social. L'organisation au niveau régional est en effet considérée comme la clé
d'une nouvelle répartition de l'offre de soins permettant à la fois de contenir
les dépenses, de réduire les inégalités sur le territoire et de permettre une
véritable coordination des intervenants en santé. Elle apparaît en outre à même
d'apporter des réponses différenciées et adaptées aux réalités locales face aux
défis structurels qui attendent le système de santé français (vieillissement de
la population, évolution de la démographie médicale, mise en place de nouveaux
outils technologiques).
Ce mouvement en faveur de la région a été engagée dès
les années 1970 mais a connu un développement plutôt lent et laborieux avant la
création des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) en 1996. Les ARH sont
les premières instances à avoir regroupé l'ensemble des actions menées dans le
domaine de la planification et de la politique des soins hospitaliers. Leur
réussite a contribué à promouvoir l'idée d'une véritable régionalisation de la
politique de santé censée aboutir à la création d' "agences régionales de
santé" exerçant les fonctions des ARH élargies au secteur ambulatoire mais
également responsables de la mise en œuvre des politiques de santé publique au
sens large (comprenant les domaines de la prévention et du médico-social).
L'idée d'une agence régionale de santé (ARS) dotée de compétences couvrant toute
l’offre de soins et la santé publique a été avancée dès 1993 dans le rapport du
Commissariat au Plan « Santé 2010 ». Reprise dans divers projets,
notamment dans le cadre des propositions de loi de M. Jean-Luc Préel tendant à
instaurer une régionalisation de la santé (octobre 2000 et juillet 2002) où
l'ARS était conçue comme l'exécutif de la politique régionale de santé élaborée
par un conseil régional de santé composé d'élus, de professionnels et d'usagers,
la création des ARS a été annoncée par le nouveau gouvernement dès 2002 mais
reste pour l'heure à accomplir.
Des interrogations demeurent en outre sur la
forme que la régionalisation doit prendre : déconcentration ?
décentralisation ? La diversité des acteurs institutionnels intervenant dans
le domaine de la santé (ARH, Directions régionales des affaires sanitaires et
sociales, Caisses régionales d'assurance maladie, Unions régionales des caisses
d'assurance maladie, Unions régionales des médecins libéraux, État,
collectivités territoriales…) ainsi que l'imbrication de leurs missions posent
la question de leurs rôles respectifs dans l'élaboration et la mise en œuvre
d'une future politique régionale de santé. Enfin, il faut noter que la
régionalisation n'est pour l'heure pas un phénomène homogène : quasi achevée
dans le secteur hospitalier, elle n'en est qu'à ses balbutiements s'agissant
dans le secteur ambulatoire. De même, en termes de santé publique, si des outils
existent pour l’observation et l'analyse de la situation sanitaire locale
(observatoires régionaux et conférences régionales), les moyens de la politique
de prévention restent encore éparpillés. Aussi, en dépit des résultats obtenus,
l'enchevêtrement des compétences, l'éclatement des acteurs et un cloisonnement
important continuent de limiter l'efficacité des réformes entreprises et
contribuent à nuancer leur bilan.
Les principales
étapes du processus de régionalisation
La loi hospitalière
de 1970 constitue le point de départ du mouvement de régionalisation de la
politique de santé en instaurant la carte sanitaire, premier instrument
de planification des structures de soins basé sur un découpage en secteur et en
régions de l'ensemble du territoire national. Parallèlement, sont créés les
commissions régionales de l'hospitalisation, les comités régionaux d'équipement
sanitaire et les commissions régionales d'agrément pour les cliniques. Enfin, en
1977, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) sont
mises en place. Dans un contexte de forte inflation des dépenses hospitalières,
matérialisée par l'augmentation du nombre de lits et de fonctionnaires, la
région s'est alors imposée comme le niveau pertinent pour la maîtrise des
dépenses de santé.
Dans les années 1980, un premier outil d'analyse de la
situation sanitaire au niveau local est institué : les observatoires
régionaux de santé dont les principales missions sont d' "inventorier
les diverses sources de données, [de] valoriser et diffuser l’information d’une
façon rapide et accessible, [de] susciter les études nécessaires au niveau de la
région, [de] répondre aux questions des décideurs (État, collectivités locales,
assurance maladie) ou des partenaires locaux, [de] conseiller les promoteurs
locaux d’enquêtes, [de] participer à l’évaluation technique d’actions locales"
(circulaire DGS n° 24528 de juin 1985).
Il faut cependant
attendre la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière
pour que s'ébauche une politique régionale hospitalière dotée d'outils
performants. Cette loi crée les schémas régionaux d'organisation
sanitaires (SROS), définis au sein des CROSS (comités régionaux
d'organisation sanitaire et sociale) qui regroupent les instances créées par la
loi de 1970 et la commission régionale des institutions sanitaires et sociales.
Destinés à permettre une répartition optimale des installations et des
structures de santé sur le territoire, les SROS introduisent une dimension
qualitative dans la répartition des moyens fixée par la carte sanitaire en se
fondant sur des principes d'accessibilité, de continuité et de qualité de soins.
Dans le secteur ambulatoire, on assiste également au développement de la
dimension régionale à travers la création des unions régionales de médecins
libéraux (URML) par la loi du 4 janvier 1993 relative aux relations entre
les professionnels de santé et l'assurance maladie. Cette loi dote la
médecine libérale d’une représentation au niveau régional dont la mission est de
promouvoir la qualité des soins par l'analyse des pratiques ainsi que par
l'évaluation et la formation des professionnels.
Ce sont toutefois les
ordonnances du 24 avril 1996 (plus précisément les ordonnances
n° 96-344 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée et
n° 96-345 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité
sociale) qui constituent le tournant essentiel du processus de
régionalisation avec la création des Agences régionales de l'hospitalisation
(ARH). Groupements d'intérêt public (GIP) constitués entre les services de
l'Etat et de l'assurance maladie, les ARH sont les instances uniques de
régulation de l'offre hospitalière publique et privée, chargées à la fois "de
définir et de mettre en œuvre la politique régionale d'offre de soins
hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé
publics et privés et de déterminer leurs ressources" (article
L. 6115-1 du code de la santé publique). Les ARH constituent désormais
la clé de voûte de la régionalisation sanitaire en France. Leur action est
complétée par la mise en œuvre de mécanismes de péréquation interrégionale des
dépenses hospitalières. Par ailleurs, on notera que les ordonnances du 24 avril
1996 instaurent également les unions régionales des caisses d'assurance
maladie (URCAM), structures inter-régimes responsables de la coordination de
l'action des caisses et du développement d'une politique de gestion du risque et
d'analyse des besoins. Les conférences régionales de santé (CRS) sont
également mises en place afin de déterminer les priorités régionales dont
procèdent les programmes régionaux de santé (PRS) arrêtés par les préfets
de région. On notera toutefois que la réforme ne fut pas complète, le volet
régional de la politique de régulation des dépenses de soins n'ayant pu voir
le jour. En effet, l'annulation par le Conseil d'Etat de plusieurs dispositions
des deux conventions conclues en mars 1997 entre l'assurance maladie et des
syndicats de généralistes et de spécialistes n'a pas permis de mettre en œuvre
le système prévu par les signataires. Ceux-ci avaient retenu l’idée d'une
régionalisation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM)
sous la forme d'un mécanisme de remboursement d’honoraires par les médecins des
régions ayant dépassé les objectifs nationaux.
Après 1996, de nouveaux outils
de politique sanitaire sont ponctuellement créés qui témoignent de la volonté de
pérenniser le choix de l'échelon régional. On citera à titre d'exemple la loi
d’orientation relative à la lutte contre les exclusions de 1998 qui crée les
programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) ainsi que
la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2000 qui pose le principe
d'accords régionaux du bon usage des soins pour les médecins libéraux
(ACBUS).
La régionalisation de la politique de santé devait franchir un
nouveau seuil avec la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé. Un chapitre de la loi est en effet consacré
à l'organisation régionale de la santé dont la principale innovation consiste en
la création des conseils régionaux de santé, instances uniques de
concertation dans le domaine sanitaire. Conçus comme une étape intermédiaire
précédant la création d' "agences régionales de santé", les CRS se
substituaient ainsi aux conférences régionales de santé, aux CROSS dans leur
volet sanitaire et aux comités PRAPS. Cette réforme aurait permis à l'ensemble
des intervenants de la santé de se rassembler dans une même enceinte et d'être
consultés de manière systématique. Aux termes de l'article L. 1411-3 du
code de la santé publique, les CRS avaient pour mission principale l'analyse
de l'évolution des besoins de santé et des données sanitaires et sociales
propres à la région ainsi que la formulation des priorités de santé publique au
niveau local, au regard des priorités retenues sur le plan national et des
spécificités de la région. La loi précisait en outre qu'il revenait au Préfet de
région de déterminer parmi les priorités proposées par le conseil régional de
santé celles devant faire l'objet de programmes régionaux de santé.
Parallèlement, le Gouvernement devait établir sa politique de santé en
définissant des priorités pluriannuelles fondées en particulier sur les
évaluations réalisées par les conseils régionaux de santé. Il convient toutefois
de souligner que ces dispositions n'ont pas été mises en œuvre.
Enfin,
on notera qu'au sein de l'accord conclu le 10 janvier 2003 entre les
caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats de médecins sur la
rénovation des pratiques conventionnelles, un des objectifs affichés est la
volonté "de ménager au niveau régional des espaces de négociation
permettant d’adapter à la diversité du territoire certaines dispositions des
accords nationaux, favorisant ainsi leur appropriation par les professionnels et
la population".
Les évolutions proposées par le
projet de loi santé publique
Le Préfet aurait la
responsabilité de définir les modalités de mise en œuvre des objectifs et des
plans de santé publique déterminés au niveau national en tenant compte des
spécificités régionales, ce qui donnerait lieu à l'élaboration d'un plan
régional de santé publique après consultation du comité régional de santé
publique. Ce comité, présidé par le préfet et composé de représentants des
collectivités territoriales, des organismes d'assurance maladie et des
associations d'usagers du système, aurait pour mission "de contribuer à la
définition des objectifs régionaux de santé publique de l'Etat et de veiller à
la coordination des programmes et des actions entrepris dans la région".
En
effet, parallèlement à la déclinaison des objectifs nationaux au niveau local
orchestrée par le Préfet, le Conseil régional se voit conférer la
possibilité de définir une politique régionale de santé en déterminant des
objectifs particuliers à la région. Il aurait la responsabilité de
l'élaboration de ces objectifs mais également de la mise en œuvre des actions
correspondantes. Pour ce faire, il pourrait cependant consulter le comité
régional de santé publique. Enfin, il est tenu d'informer le Préfet de ses
initiatives.
Parallèlement, un groupement d'intérêt public dénommé
"groupement régional de santé publique" (GRSP) rassemblerait dans chaque
région les diverses instances intervenant dans les domaines de l'observation, de
l'épidémiologie, de la prévention et de l'éducation pour la santé : services
compétents de l'Etat, l'Institut de prévention et d'éducation pour la santé,
l'Institut de veille sanitaire, l'ARH, l'Urcam, la région et le département.
Toute commune ou groupement ainsi que tout organisme œuvrant dans le domaine de
la santé pourraient également participer à cette structure. Le conseil
d'administration du GRSP serait présidé par le Préfet et dirigé par un directeur
nommé par ce dernier. Aux termes de l'exposé des motifs du projet de loi, ce
groupement aurait in fine vocation à intégrer une future "agence
régionale de santé" assurant à la fois des missions de santé publique et
d'organisation des soins.
BIBLIOGRAPHIE
:
- "Quelle régionalisation pour le système de
santé", Regards sur l’actualité, n° 288, février 2003
;
- "Région et démocratie sanitaire : quels rapports ?",
Revue générale de droit médical, n° 9, 2003 ;
-
Avis présenté par M. Jean-Luc Préel au nom de la Commission des affaires
culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale sur le projet de
loi de finances pour 2003, tome XI "Santé" ;
- "La
régionalisation du système de santé", Droit social, n° 7-8,
juillet-août 2002 ;
- Rapport annuel de l'IGAS,
Politiques sociales de l'État et territoires, 2002
;
- "La régionalisation, quels objectifs et quels moyens
?", Hospitalisation Nouvelle, n° 280, août-septembre
2000.
------------------------------------------------------------------------
Santé publique et prévention
Le projet de loi
relatif à la politique de santé publique vise en particulier à renforcer les
actions de prévention. La présente note donne quelques éléments d’information
sur la dimension de prévention de la politique de santé publique.
I – Définition et mise en oeuvre de la politique de
prévention
A) Elaboration de la politique de
prévention
L’objet de la politique de prévention est d’améliorer
l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou
l’aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements
individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ou
d’accident (article L. 1417-1 du code de la santé publique).
Les
objectifs et programmes prioritaires nationaux de prévention sont
fixés, dans le cadre des priorités pluriannuelles visées à l’article
L. 1411-1 du code de la santé publique, après consultation du Haut conseil
de la santé, des caisses nationales d’assurance maladie et de la Conférence
nationale de la santé. Ils sont transmis pour information aux commissions
compétentes du Parlement (article L. 1417-3 du code de la santé
publique).
La coordination des actions de prévention et leur
financement sont assurés par le comité technique national de prévention
(article L. 1417-3 du code de la santé publique).
L’Institut national
de prévention et d’éducation pour la santé (INPS) (articles L. 1417-4 à
8 L. 1417-3 du code de la santé publique et décret n°2002-639 du 29 avril
2002), établissement public institué par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé à partir de
la transformation du Comité français d’éducation pour la santé, exerce les
missions suivantes : expertise et conseil en matière de prévention et de
promotion de la santé, développement de l’éducation pour la santé et mise en
œuvre des programmes de prévention. Ses champs de compétences sont définis soit
par thèmes (conduites addictives, maladies infectieuses, santé mentale…),soit
par lieux (lieux de soins, milieu scolaire et périscolaire, milieu de travail
…). Le site internet de l’INPS est
http://www.cfes.sante.fr /inpes.
B) Les acteurs de
la politique de prévention
L’Etat, outre son rôle dans la définition
générale des objectifs, intervient dans le domaine de la prévention dans le
cadre de ses services déconcentrés (directions départementales de l’action
sanitaire et sociale, comités départementaux de lutte contre la drogue et la
toxicomanie, campagnes de dépistage). Le préfet dispose par ailleurs d’un
pouvoir de police sanitaire (article L. 1311-2 du code de la santé
publique).
Les caisses d’assurance maladie (Caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés – CNAMTS, caisses
régionales et primaires d’assurance maladie – CRAM et CPAM) mettent en
œuvre des actions de prévention, en application de l’article L. 262-1 du
code de la sécurité sociale , par le biais du Fonds national de prévention,
d’éducation et d’information sanitaire (FNPEIS) au titre des programmes
régionaux de santé, des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux
soins en faveur des personnes en situation précaire (voir site www.ensp.fr/prs-crs-praps) et d’un programme
national, déterminé par la CNAMTS.
Le code de la santé publique attribue
aux collectivités locales les compétences suivantes en matière de
prévention :
* Le maire, chargé de la protection dispose du
pouvoir de police sanitaire avec le préfet, notamment en cas « d’épidémies
ou d’un autre danger imminent pour la santé publique » (article
L. 1311-2 du code de la santé publique) ;
* Le
département est responsable de la protection sanitaire de la famille et
de l’enfance, de la lutte contre la tuberculose, le cancer et la lèpre, et de la
prophylaxie des maladies vénériennes (article L. 1423-1 du code de la santé
publique) ; il gère le service de protection maternelle et infantile
(article L. 2111-2 du code de la santé publique) et organise le dépistage
précoce de certaines maladies : c’est le cas du cancer dans le cadre des
consultations avancées (article L. 1423-1 du code de la santé publique) et
de la tuberculose (article L. 3112-4 du code de la santé
publique).
* Au-delà de ces compétences, les collectivités locales
interviennent par le biais de financements dans le cadre de partenariats
institutionnels avec l’Etat et les caisses de sécurité
sociale (exemple : comités d’éducation pour la santé). Elles
participent au financement d’actions de terrains initiées par le FNPEIS dans le
cadre de la lutte contre l’alcoolisme et le tabagisme (30 % des consultations
anti-tabac sont financées par les conseils généraux ). Les collectivités
locales, en plus de leurs structures traditionnelles (centres médico-sociaux,
service d’hygiène municipale), créent souvent des structures ad hoc de
promotion de la santé ou d’information. A ce titre, on peut noter l’action des
conseils communaux de prévention de la délinquance qui sont souvent à l’origine
d’actions de prévention en matière de lutte contre la
toxicomanie.
C) La politique de prévention en
question
- Le partage des compétences entre les différents acteurs
institutionnels (résultat de la sédimentation de lois adoptées à des époques et
dans des optiques différentes) aboutit à un manque de coordination
des actions menées sur le terrain. On peut citer à cet égard les actions de
prévention concernant les enfants menées à la fois par les conseils généraux
dans le cadre de la protection maternelle et infantile et par l’éducation
nationale au titre de la médecine scolaire.
Il existe pourtant certains
exemples de coordination réussie, par exemple en matière de dépistage du cancer
du sein : des accords locaux conclu dans une trentaine de départements
entre professionnels de santé, caisses d’assurance maladie, Etat et
collectivités locales ont permis le développement d’actions de dépistage
systématique ; un accord national conclu le 11 mai 2001 par l’Etat, la
CNAMTS et les radiologues généralise cette approche et ouvre la voie à un
dépistage systématique au plan national.
- La décentralisation en matière
sanitaire s’est accompagnée de fortes disparités entre les départements
(Rapport de la commission pour l’avenir de la
décentralisation
www.archives.premier-ministre.gouv.fr).
D)
Les dispositions du projet de loi
Dans le titre I, chapitre I, la
politique de prévention définie par l’article L. 1417-1 du code de la santé
publique relève des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique
définis par l’Etat (article 1er).
Le Haut conseil de la santé publique,
instance unique d’expertise instituée par le projet de loi, a pour mission de
coordonner l’action des différents départements ministériels en matière de
prévention et de contribuer à l’élaboration de la politique du Gouvernement dans
ce domaine. La politique de prévention est déclinée au niveau régional dans le
cadre des plans régionaux de santé publique (article 2) mis en œuvre par les
groupements régionaux ou territoriaux (article 5) .
L’article 4 prévoit une
modification des dispositions relatives aux attributions de l’Institut national
de prévention et d’éducation pour la santé et le recentre sur sa mission de mise
en œuvre des programmes de santé et d’expertise et de conseil en matière de
prévention.
L’article 6 prévoit la définition de programmes de santé par les
différents départements ministériels, s’appuyant notamment sur des consultations
périodiques de prévention et des examens de dépistage. Ce même article précise
les conditions de participation des différents partenaires à la mise en œuvre
des programmes de santé (professionnels de santé, organismes d’assurance
maladie, collectivités territoriales).
II – Politique
vaccinale
A) Obligations et recommandations
vaccinales
La politique vaccinale en France se traduit par des
obligations résultant de textes législatifs (articles L. 3111-1 à
L. 3112-5 du code de la santé publique) et des recommandations
vaccinales s’appuyant sur l’expertise scientifique du comité technique des
vaccinations (CTV), groupe de travail permanent de la section des maladies
transmissibles du conseil supérieur d’hygiène publique de France. Chaque année,
le CTV élabore un calendrier vaccinal ( www.invs.sante.fr/BEH/2003/06 ). D’une manière
générale, les modifications du calendrier vaccinal résultent de l’évolution de
l’épidémiologie des maladies, de l’actualisation des recommandations en fonction
de l’état des connaissances sur l’efficacité des vaccins, des recommandations
émises dans d’autres pays et de la mise sur le marché d’autres vaccins. Elles
tiennent compte des orientations générales de l’Organisation mondiale de la
santé.
Les manquements à l’obligation de vaccination donnent lieu à
des sanctions pénales. Le Conseil d’Etat rejette constamment les
recours contre l’obligation de vaccination fondés sur la violation des
libertés publiques que constituerait une telle obligation (CE , 16 juin
1967, Ligue nationale pour la liberté de vaccination).
La réparation des
dommages imputables à une vaccination obligatoire incombe à l’Etat par le
biais de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux , des
affections iatrogènes et des infections nosocomiales (article
L. 3111-9 du code de la santé publique).
La gestion et le financement
des services de vaccination sont dévolus aux départements (article
L. 3111-1 du code de la santé publique). Les centres de vaccination,
services du département, dispensent gratuitement le vaccin BCG. Certaines
communes ont un service ou un programme de vaccination rattaché à leur service
communal d’hygiène et de santé (article L. 1422-1 du code de la santé
publique).
B) Deux problèmes d'actualité : les vaccinations
contre la variole et contre la tuberculose
Vaccination contre la
variole : face aux menaces bioterroristes et après consultation du
conseil supérieur d’hygiène publique de France qui a rendu le 5 novembre 2001 un
avis relatif à la vaccination contre la variole (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hygiene/variol), a
été préparé un « plan national de réponse à une menace de variole (www.sante.gouv.fr/htm/actu/31). Dans ce cadre et
comme en prévoit la possibilité l’article L. 3111-8 du code de la santé
publique, le décret n° 2003-109 du 11 février 2003 relatif à la vaccination
antivariolique a institué la vaccination obligatoire d’une équipe nationale
d’intervention pluridisciplinaire qui serait amenée à prendre en charge les tout
premiers cas suspects. Cette équipe nationale d’intervention composée d’environ
150 personnes recrutées sur la base du volontariat parmi les personnels
sanitaires et administratifs (Plan Biotox).
BCG
* En
application de l’article L. 3112-1 du code de la santé publique, la
vaccination par le vaccin antituberculeux BCG est obligatoire,
sauf contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en
fonction du milieu de vie ou des risques que font courir certaines activités.
L’absence de vaccinations est passible de sanctions pénales et est notamment une
condition obligatoire d’inscription dans les établissements accueillant des
enfants (crèches, écoles…).
* Le problème se pose de savoir dans quelle
mesure cette obligation de vaccination et de revaccination doit être maintenue.
La France est le dernier pays industrialisé à maintenir cette obligation de
vaccination et de revaccination. La primo-vaccination des jeunes enfants
est maintenue au Portugal, en Grèce et en Finlande. L’Allemagne a mis fin à
toute primo-vaccination des jeunes enfants même dans les populations à risque.
Sur les programmes de lutte contre la tuberculose en Europe, voir le site http://www.eurotb.org . L’Organisation mondiale de
la santé ne recommande plus la vaccination mais la stratégie DOTS (traitement de
brève durée sous surveillance directe).
* L’institut de veille sanitaire
a fait en novembre 2001 une « étude sur l’impact épidémiologique d’une
modification de la politique de vaccination par le BCG en
France » (www.invs.sante.fr ). Le
Conseil supérieur d’hygiène publique de France a rendu le 21 juin 2002 un avis
dans lequel il recommande la suppression de toute revaccination par le
BCG (http://www.sante.gouv.fr/HTM/dossiers/hygiene/bcg.
Sur la base de cet avis, la modification du décret n°96-775 du 5 septembre 1996
relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux est en cours (réponse à
la question écrite n°6840 de M.Jacques Masdeu- Arus, député ( http://questions.assemblee-nationale.fr).
*
La direction générale de la santé a demandé une expertise au début de l’année
2002 à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale ( INSERM)
avant de se prononcer sur la pertinence et les conditions d’un maintien d’une
telle obligation vaccinale. Le 18 mars 2003, un article publié dans le bulletin
épidémiologique hebdomadaire, publication éditée par le ministère de la santé et
l’Institut de veille sanitaire a exposé que « la tuberculose ne justifiera
bientôt plus une politique de vaccination généralisée des enfants par le BCG en
France ». Cet article soulignait notamment « l’inadéquation entre la
mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population,
dont la très grande majorité présente un risque très faible, et une épidémie de
plus en plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune
mesure spécifique n’est mise en œuvre ». Cet article a analysé en
particulier une épidémie d’une ampleur exceptionnelle survenue à Paris en 2002
dans un foyer de migrants d’Afrique du Nord et d’Afrique subsaharienne : 56
cas de tuberculose avaient été découverts dans ce foyer de 362
lits.
C) Les dispositions du projet de
loi
L’article 7 du projet de loi réaffirme le rôle de l’Etat dans la
définition de la politique vaccinale et habilite l’Etat à suspendre par voie
réglementaire une obligation vaccinale pour tout ou partie de la population
lorsque le contexte épidémiologique ou les connaissances médicales le
justifient.
III – Politique de lutte contre
l'alcoolisme et le tabagisme dans le cadre du plan
cancer
A) Le plan cancer
Le plan de
mobilisation nationale contre le cancer peut être consulté sur le site www.sante.gouv.fr. Il identifie plusieurs
indicateurs quantifiés représentant des objectifs de résultat à 5 ans.
Dans le chapitre « Prévention », ces indicateurs sont :
diminution de 30 % du tabagisme chez les jeunes et de 20 % chez les
adultes ; diminution de 20 % du nombre d’adultes dépendant de
l’alcool.
B) Les dispositions relatives à la lutte
contre l'alcoolisme et le tabagisme
Ces dispositions sont
regroupées, dans la troisième partie du code de la santé publique (lutte contre
les maladies et dépendances), au livre III (lutte contre l’alcoolisme) (articles
L. 3311-1 à L. 3355-8) et au livre V (lutte contre le tabagisme)
(articles L. 3511-1 à L. 3512-2). Un grand nombre de ces dispositions
résultent de la loi n° 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre
le tabagisme et l’alcoolisme. Y est restreinte la publicité en faveur des
boissons alcoolisées et interdite la publicité en faveur des produits du tabac.
L’article L. 3511-7 pose une interdiction de fumer dans les lieux
publics. Sont également inscrites parmi ces dispositions des mesures
d’information et de protection du consommateur (message sanitaire,
réglementation des conditions de vente). Les manquements à ces
dispositions constituent des infractions. La loi reconnaît en outre aux
associations dont l’objet statutaire comporte la lutte contre
l’alcoolisme (article L. 3355-1 du code de la santé publique) et contre le
tabagisme (article L. 3512-1 du code de la santé publique) depuis au moins
5 ans à la date des faits la possibilité d’exercer les droits reconnus à la
partie civile pour ces infractions.
C) Application des
dispositions relatives à la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme
Le
rapport d’évaluation du Conseil national de l’évaluation du Commissariat
général au plan a cherché à mesurer l’efficacité des mesures
législatives relatives à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. La loi
sortait notamment le tabac des références servant au calcul des indices de prix
à la consommation, ce qui a permis d’augmenter de manière significative le prix
du tabac ; cette hausse a été efficace puisque la quantité de tabac fumé a
baissé de 11,2 % entre 1991 et 1997 et celle des seules cigarettes de 14, 5 %.
Par ailleurs, la loi a fait disparaître presque entièrement la publicité en
faveur du tabac. Par contre, les dispositions relatives à l’interdiction de
fumer dans les lieux à usage collectif (liées à la prise de conscience des
dangers du tabagisme passif qui sont désormais bien établis scientifiquement)
sont inégalement appliquées. Pour l’alcoolisme, certaines mesures ont été, au
fil des années, rapportées, notamment en ce qui concerne la vente d’alcool sur
les stades ou la publicité.
En conclusion, le rapport aboutit à un double
constat : la loi a constitué en elle-même un message fort de santé publique
dont l’efficacité, certaine pour le tabac est beaucoup moins avérée pour
l’alcool.
D) Les dispositions du projet de
loi
Dans le cadre du plan cancer, est créé l’Institut national du cancer
(article 15).
Les articles 16 et 17 visent à lutter contre les
consommations à risque que sont le tabac et l’alcool et reprennent
certaines suggestions du rapport d’évaluation sus-visé notamment quant à la
nécessité de l’élargissement du nombre des acteurs engagés dans la vigilance
judiciaire. Les possibilités d’ester en justice des associations de lutte contre
le tabac et l’alcool sont ainsi élargies ; ces associations sont en effet à
l’origine de procès relatifs aux infractions à la réglementation en matière de
publicité, de vente aux mineurs ou d’interdiction de fumer dans les lieux
collectifs. L’article 16 permet de déclarer pénalement responsables les
personnes morales reconnues coupables des infractions aux dispositions relatives
au tabac (publicité et information sur les unités de conditionnement).
L’interdiction de vente de petits paquets de cigarettes s’inscrit dans
l’objectif de réduction du tabagisme des jeunes (voir indicateurs quantifiés du
plan Cancer).© Assemblée nationale
Travaux
préparatoires
(les informations concernant les réunions à venir
ont un caractère prévisionnel et sont susceptibles d’être
modifiées)
Schéma de la procédure
législative ~ En savoir plus (dossier
d'information & autres sites)
Assemblée
nationale - 1ère lecture
Projet de loi
relatif à la politique de santé publique, n° 877, déposé le 21 mai
2003.
Principales dispositions du projet de
loi
Travaux en commission :
commission des affaires
culturelles, M. Jean-Michel Dubernard,
rapporteur
- Audition, ouverte à la presse, de M. François Mattei, ministre
de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur le projet de loi :
réunion du mercredi 10 septembre 2003
- Examen du
projet de loi : réunions des mercredi 17
et 24 septembre 2003
- Principaux amendements adoptés par la
commission
- Examen des amendements
(art.88) : réunion du jeudi 2 octobre 12003
Rapport de M. Jean-Michel
Dubernard, n° 1092, déposé le 25 septembre 2003
- Texte
du rapport [3 parties]
- Tableau comparatif
[2 parties]
- Annexes
Examen en séance publique :
1ère séance
du jeudi 2 octobre 2003 Compte rendu analytique
Compte rendu intégral
2ème séance du jeudi 2 octobre 2003
Compte rendu analytique Compte rendu intégral
2ème séance du mardi 7
octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu
intégral
3ème séance du mardi 7 octobre 2003 Compte rendu
analytique Compte rendu intégral
1ère séance du mercredi 8 octobre
2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
2ème séance du mercredi 8
octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
2ème séance du
jeudi 9 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
3ème
séance du jeudi 9 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu
intégral
1ère séance du vendredi 10 octobre 2003 Compte rendu analytique
Compte rendu intégral
2ème séance du vendredi 10 octobre 2003 Compte rendu
analytique Compte rendu intégral
Eventuellement :
3ème séance du vendredi
10 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
Explication
de vote et vote, par scrutin public, sur l'ensemble du projet de loi
2ème
séance du mardi 14 octobre 2003 : compte rendu analytique - compte rendu
intégral - analyse du
scrutin
------------------------------------------------------------------------
En savoir plus :
- Dossier
d'information établi par le service des études et de la documentation de
l'Assemblée nationale
- Compte rendu du conseil
des ministres
- Dossier sur le site du Premier
ministre
- Site du Haut Comité de la Santé
Publique
- Site de l’Institut national de
veille sanitaire
- Site de l’Institut
national de prévention et d’éducation pour la santé
- Directive 2001/20 relative aux essais cliniques de
médicaments [sur le site Europa]
- Rapport du Groupe Technique National de Définition des Objectifs
(Analyse des connaissances disponibles sur des problèmes de santé sélectionnés,
leurs déterminants et les stratégies de santé publique. Définition des
objectifs) [sur le site de la documentation
française]
- Rapport de la Commission
d’orientation sur le cancer [sur le site du ministère de la
santé]
++++++++
COMMISSION DES AFFAIRES
CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES
COMPTE RENDU
N° 55
(Application de l'article 46 du
Règlement)
Mercredi 10 septembre 2003
(Séance de 15
heures)
12/03/95
Présidence de M. Jean-Michel Dubernard,
président.
SOMMAIRE
ppages
- Audition, ouverte à la presse,
de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des
personnes handicapées, sur le projet de loi relatif à la politique de santé
publique - n° 877.
2
La
commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des
personnes handicapées, sur le projet de loi relatif à la politique de santé
publique.
Après avoir remercié le ministre de venir présenter à la commission
un projet de loi majeur et très attendu, le président Jean-Michel
Dubernard est revenu sur le contexte dans lequel s'inscrit cet examen. Les
effets sanitaires dévastateurs de la canicule et leur prise en charge par le
système de santé font l'objet d'une mission d'information constituée au sein de
la commission et présidée par M. Denis Jacquat. Cette mission rendra son rapport
dans deux semaines et proposera des recommandations qui pourraient être
introduites par voie d'amendements au présent projet de loi et au projet de loi
de financement de la sécurité sociale. Les questions soulevées par la canicule
ne seront pas évoquées aujourd'hui puisque le ministre sera entendu dès demain
par la mission d'information, audition également ouverte à la presse. Au reste,
le projet de loi comporte de nombreuses dispositions qui permettront d'ores et
déjà de contribuer à éviter que ne se reproduisent de tels dysfonctionnements,
en renforçant l'efficacité et la qualité de notre système de santé, trop
longtemps caractérisé par la complexité, la prévalence du curatif sur le
préventif, voire l'éclatement des responsabilités.
Quelques éléments
concrets du texte appellent des observations :
- On ne peut traiter
le problème de la santé mentale en le reléguant dans un ou deux objectifs. Le
retard pris par la France dans la prévention, l'accueil, la prise en charge et
les soins dispensés aux malades mentaux est flagrant alors que les psychotiques
représentent 4% de la population. On ne peut en outre qu'être troublé par
l'absence de réglementation de l'exercice de la profession de psychothérapeute.
La situation de la France, en outre premier pays consommateur au monde de
médicaments psychotropes, appelle des mesures de manière
urgente.
......
- Concernant la formation, le texte se cantonne à la
formation médicale continue. Il faudrait élargir la réflexion aux professions
paramédicales et mêmes aux auxiliaires de vie, notamment par le biais de la
validation des acquis de l'expérience.
......
En réponse aux
intervenants, le ministre a apporté les informations
suivantes :
- S'agissant de la santé mentale, un plan d'action
concret sera mis en œuvre, hors le cadre du présent projet de loi car il s'agit
d'un sujet très spécifique. Ce plan s'articulera sur quatre objectifs :
préciser les contours et les acteurs du secteur, encourager les actions de
prévention, notamment à destination des plus jeunes, encadrer les pratiques de
psychothérapie et définir des principes d'évaluation et de formation continue.
- Il est tout à fait souhaitable de valoriser la validation des acquis
dans le cadre de la formation des personnels paramédicaux.
......
Après
avoir rappelé que l'ensemble des personnes auditionnées par le rapporteur ont
estimé que la définition de la politique de santé publique relève de
l'Etat mais qu'un problème de coordination demeurait au niveau régional,
M. Bertho Audifax a proposé d'organiser la formation médicale continue
autour de pôles hospitaliers régionaux. Réunir l'ensemble des médecins libéraux
et hospitaliers ainsi que les autres personnels paramédicaux, dans un lieu
unique de formation et avec une évaluation, permettrait en effet de remédier au
clivage public-privé qui continue de caractériser notre système de santé. Par
ailleurs, le problème du cannabis, qui est particulièrement préoccupant à la
Réunion, pourrait justifier le dépôt d'un amendement au projet de loi, comme l'a
proposé M. Bernard Accoyer.
+++++++++++
Document
mis en distribution
le 1er octobre 2003
N° 1092 (1ère partie)
______
ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de
l'Assemblée nationale le 25 septembre 2002.
RAPPORT
FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION
DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI
(n° 877) relatif à la politique de santé
publique,
PAR M. Jean-Michel DUBERNARD
Député.
--
Santé et protection
sociale.
1ERE PARTIE
INTRODUCTION
11
I.- LA
POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE, LE RETOUR D'UNE POLITIQUE PUBLIQUE
DÉLAISSÉE ? 15
A. L'HISTOIRE DE LA
POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE EN FRANCE A ÉTÉ MARQUÉE PAR UN RÉCENT
RENOUVEAU 15
1. Les
débuts sont caractérisés par une approche hygiéniste, préventive et
populationnelle 15
a) La loi fondatrice du
15 février 1902 pose les bases 15
b) L'essor de la médecine curative fait
passer au second plan les succès de la politique de santé publique 15
2. Une prise de conscience tardive a souligné la
nécessité d'une politique de santé publique vigoureuse 16
a) Un mouvement d'origine internationale a
contribué à souligner l'intérêt de la promotion de la santé 16
b) La France a profondément modernisé son
système de veille et de sécurité sanitaire 17
B. LES PARTICULARITÉS
FRANÇAISES DEMEURENT 17
1. L'état de santé de la population :
peut mieux faire ! 18
a) De
nombreuses études soulignent un manque dans le domaine des données à caractère
sanitaire et leur fiabilité insuffisante 18
b) Malgré des résultats globaux
satisfaisants, un haut niveau de mortalité prématurée et de mortalité évitable
souligne la nécessité d'agir sur les déterminants de l'état de santé 19
c) Des signaux d'alerte ont déjà été
identifiés depuis 1994 20
d) Les
inégalités face à la santé restent trop importantes en France 21
2. Le système de santé privilégie de manière
excessive les soins curatifs au détriment des actions de prévention 22
a) Un mouvement international qui n'a pas
encore trouvé sa pleine traduction en France 22
b) La distinction entre les actes de
prévention et les soins est encore valide 22
c) Le financement et l'organisation
institutionnelle du système de santé en accentuent le cloisonnement 23
II. - LA DÉFINITION
DE LA POLITIQUE NATIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE : PLUS SIMPLE, PLUS EFFICACE,
PLUS TRANSPARENTE 25
A. LA SANTÉ PUBLIQUE EST UN
DEVOIR D'ÉTAT 25
B - UNE NOUVELLE ORGANISATION
RÉGIONALE EST MISE EN PLACE : EN ATTENDANT L'AGENCE RÉGIONALE DE
SANTÉ ? 26
III.- LE CAP DE
LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE EST FIXÉ POUR 2004-2008
27
A. LES PROGRAMMES DE
SANTÉ POUR 2004 - 2008 FORMERONT LE CADRE DE L'ACTION PUBLIQUE EN
MATIERE DE SANTÉ PUBLIQUE 27
1. Les objectifs de santé publique sont
inscrits au rapport annexé au projet de loi 27
a) La législation par rapports annexés
soulève des questions 28
b) La méthode
d'élaboration est originale 29
c) Le
recensement d'objectifs permet de fixer un cap à la fois précis et pluriannuel à
la politique de santé publique 29
2. La
lutte contre le cancer a été déclarée impératif national 31
a) Le chantier présidentiel s'est traduit par
l'annonce du « Plan cancer » 31
b) L'Institut national du cancer sera
compétent en matière de soins et de recherche 32
3. La lutte contre des phénomènes
comportementaux ayant un impact majeur en termes de santé publique -
l'alcoolisme et le tabagisme - est privilégiée 35
B. LES OUTILS ÉTATIQUES
DE LA SANTÉ PUBLIQUE DOIVENT ÊTRE MODERNISÉS ET LA PRÉVENTION
ENCOURAGÉE 35
1. Les
outils de l'Etat en matière de santé publique sont modernisés 35
a) L'action de l'INPES est recentrée
35
b) Une consultation de prévention est
créée 36
c) La politique vaccinale est
rénovée et un plan de lutte contre les infections liées aux soins administrés en
dehors des établissements de santé est mis en place 36
d) Les systèmes d'information en santé et
l'exploitation des outils statistiques en santé sont améliorés 36
2. La prévention des risques sanitaires et
environnementaux est renforcée 37
a) Le
texte améliore le dispositif en matière de prévention et de lutte contre les
menaces bioterroristes et les épidémies 37
b) La prévention des risques environnementaux
est mieux prise en compte 38
c) L'efficacité des mesures de lutte contre
le saturnisme est renforcée 39
C. LA FORMATION DES ACTEURS
EN SANTÉ EST RÉNOVÉE 41
1.
La qualité de la formation des cadres en santé publique est encouragée 41
a) Le problème des effectifs doit être résolu
rapidement 41
b) Le choix entre un
école professionnelle d'application en santé publique et un établissement
universitaire autonome n'a pas été fait 41
c) Le cloisonnement des formations en santé
publique est préjudiciable 42
d) Les
contours de la nouvelle Ecole des hautes études en santé publique restent à
préciser 43
2. Le dispositif de la formation
médicale continue est rénové 44
a) La réforme
de la formation médicale continue est indispensable à l'amélioration de la
qualité des soins 44
b) Le nouveau
dispositif de formation médicale continue est plus adapté et plus efficace
45
IV.- LE RÉGIME
DES RECHERCHES BIOMÉDICALES EST MODERNISÉ 47
A. UN DOUBLE IMPÉRATIF
INSPIRE LA RÉFORME 47
1. La directive n° 2001/20 du 4 avril
2001 est transposée 47
2. Le dispositif issu
de la loi « Huriet-Sérusclat » est adapté 48
B. LE CADRE JURIDIQUE
EST PLUS PROTECTEUR 49
1. La distinction entre les recherches avec
ou sans bénéfice est remplacée par l'appréciation de la balance bénéfice-risque
47
2. Un régime d'autorisation est institué et le rôle des comités de
protection des personnes est étendu 50
3. Les règles de consentements et
de participation des personnes vulnérables aux recherches biomédiales sont
adoptées 50
TRAVAUX DE LA COMMISSION 55
I.- AUDITION DU
MINISTRE 55
II.- DISCUSSION
GÉNÉRALE 71
2ÈME
PARTIE
III.- EXAMEN DES
ARTICLES
TRAVAUX DE LA COMMISSION
I.- AUDITION DU MINISTRE (ad
ci-dessus)
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des
personnes handicapées, sur le projet de loi relatif à la politique de santé
publique au cours de sa séance du 10 septembre 2003.
M. Bernard
Accoyer s'est réjoui de la présentation d'un texte qui constitue enfin un
support pour une authentique politique de santé, trop souvent remplacée par
l'omniprésence de la politique d'assurance-maladie. Il s'agit là d'une avancée
vers la structuration d'une véritable politique de santé publique et les
critiques qui peuvent lui être faites doivent être nuancées en gardant ce point
présent à l'esprit.
Quelques éléments concrets du texte appellent des
observations :
- On ne peut traiter le problème de la santé mentale
en le reléguant dans un ou deux objectifs. Le retard pris par la France dans la
prévention, l'accueil, la prise en charge et les soins dispensés aux malades
mentaux est flagrant alors que les psychotiques représentent 4% de la
population. On ne peut en outre qu'être troublé par l'absence de réglementation
de l'exercice de la profession de psychothérapeute. La situation de la France,
en outre premier pays consommateur au monde de médicaments psychotropes, appelle
des mesures de manière urgente.
- La France se distingue également en
matière de drogue puisque sa jeunesse est la première consommatrice de cannabis
du monde et qu'on connaît désormais les effets sur la santé, notamment mentale,
de l'usage de cette drogue. Un texte définissant la politique de santé publique
doit traiter ce problème sanitaire.
- S'agissant de la jeunesse, il
convient également d'agir sur les pratiques à la mode : il n'est pas
question d'interdire les modifications corporelles non réglementées, comme le
tatouage ou le piercing, mais au minimum d'informer les intéressés sur leurs
conséquences prévisibles ou non.
- Concernant la formation, le texte se
cantonne à la formation médicale continue. Il faudrait élargir la réflexion aux
professions paramédicales et mêmes aux auxiliaires de vie, notamment par le
biais de la validation des acquis de l'expérience.
- En ce qui concerne
les urgences, il faut incontestablement jeter les bases de nouvelles structures
pour mieux répondre aux besoins de la population.
II.- DISCUSSION
GÉNÉRALE
;;;;
M. Bernard Accoyer a fait les remarques
suivantes :
- Il convient de réfléchir au rôle concret et efficace
joué par les départements à l'heure actuelle en matière de santé publique et de
ne pas le remettre en cause dans le cadre de la régionalisation proposée par le
projet de loi. De même, toutes les associations et notamment celles de lutte
contre l'alcoolisme qui sont très actives, doivent être systématiquement
associées aux groupements régionaux de santé publique.
- La philosophie
générale du texte permet de dépasser la seule mise en œuvre d'une politique
financière d'assurance maladie et de mettre en place une réelle politique de
santé publique.
- Certaines priorités du texte peuvent être
hiérarchisées. Il convient ainsi de se donner les moyens de lutter contre la
souffrance psychique et de favoriser la prise en charge de la santé mentale. Une
mesure rapide à mettre en œuvre pour garantir la sécurité sanitaire des
psychothérapies serait de combler le vide juridique existant en matière
d'encadrement des pratiques professionnelles, qui peuvent conduire à des dérives
sectaires, financières voire sexuelles. Un amendement sera proposé en ce
sens.
- Alors que la France détient le record mondial de consommation de
cannabis par les jeunes, il est important de prévoir une information à
destination des parents et des jeunes sur l'usage des drogues. Les effets de la
prise de ces substances sont aujourd'hui connus et incontestés au plan
scientifique, tant en ce qui concerne les comportements dangereux que les
risques de cancer ou les conséquences sur la santé mentale en cas de
prédispositions à de la schizophrénie conduisant souvent à des
suicides.
- Une information devrait également être rendue obligatoire
préalablement à l'exercice de certains actes de modification corporelle non
réglementés comme le piercing ou le tatouage.
- Des réponses sont à
apporter aux professions paramédicales qui souhaitent une meilleure prise en
compte de leurs acquis dans le cadre de la formation professionnelle.
......
Assemblée nationale
COMPTE RENDU ANALYTIQUE OFFICIEL
Session ordinaire
de 2003-2004 - 4ème jour de séance, 9ème séance
1ère SÉANCE DU
MERCREDI 8 OCTOBRE 2003
PRÉSIDENCE de M. Jean-Louis DEBRÉ
1ère
SEANCE DU MERCREDI 8 OCTOBRE 2003
M. le Rapporteur - J'ai déposé, de concert avec Bernard
Accoyer, l'amendement 70, relatif à la prévention et à l'information concernant
les toxicomanies.
Il s'agit d'informer les collégiens et les lycéens sur les
conséquences de la consommation de drogue, et en particulier de cannabis, sur la
santé mentale. M. Accoyer a défendu l'amendement en faisant valoir que la
consommation de substances suscitant l'addiction représente un grave problème de
santé publique, d'autant que depuis dix ans la consommation de cannabis a
fortement augmenté, et que ses effets sont mieux connus. Les effets psychiques
sont graves, allant des troubles de la mémoire, jusqu'au désintérêt social et à
des états psychotiques.
L'information est donc d'une absolue
nécessité.
M. le Ministre - Favorable.
Mme Catherine
Génisson - La proposition est très intéressante, et je n'ai rien à dire sur
le fond. Sur la forme, c'est autre chose : pourquoi envisager les choses
par le petit bout de la lorgnette alors que le Gouvernement annonce la révision
de la loi de 1970 sur la toxicomanie ? Le sujet est grave, et cette
approche me semble réductrice.
Je me dois par ailleurs de rappeler à mes
collègues de la majorité que l'existence même de la loi Evin devrait les
dissuader de nous accuser de « n'avoir rien fait ». On sait, en
revanche, qui a adopté l'amendement « bouilleurs de cru » à la
sauvette, une nuit, l'année dernière, pendant l'examen du projet de loi de
finances...
M. Bernard Accoyer - J'ai souhaité, et la commission
m'a suivi, que nous ciblions l'un des principaux problèmes de santé publique qui
affectent les jeunes, de plus en plus jeunes : la consommation de
substances addictives, domaine dans lequel la France détient un triste record au
sein des pays développés. Les effets de cette consommation sont d'autant plus
dangereux, on le sait maintenant, que l'ingestion est précoce et, après des
années d'une banalisation sur laquelle je ne m'attarderai pas, on a découvert la
gravité des conséquences de cette dépendance avec les risques de désocialisation
qu'elle entraîne, mais aussi de troubles psychiatriques sur des terrains
prédisposés. Le fait que la dangerosité de cette consommation ne soit pas perçue
à sa juste mesure accroît les risques.
Je le souligne, il ne s'agit pas, ici,
de sanctionner, mais d'informer ou, plus exactement, d'éduquer à la santé, en
bref, de faire _uvre, indispensable, de prévention. Qui d'entre nous n'a
rencontré, dans sa commune, de ces esprits brillants en rupture de scolarité ou
de cursus universitaire parce que ruinés par leur dépendance à telle ou telle
substance ? Nous aurions, me semble-t-il, tout intérêt à adopter cet
amendement.
Mme Martine Billard - Nous sommes favorables à
l'information sur toutes les drogues, qu'il s'agisse du cannabis, du tabac, de
l'alcool ou de l'ecstasy. Encore faut-il ne pas présenter cannabis, héroïne et
crack comme des substances aux effets similaires ; la préfecture de police
de Paris l'a fait, un temps, et elle y a perdu en crédibilité auprès de ceux
auxquels elle s'adressait.
Puisque le Gouvernement annonce la révision de la
loi de 1970 sur la toxicomanie, je serais favorable à ce que la question soit
traitée globalement à cette occasion. Si l'on procède autrement, il faudra y
revenir.
M. Claude Leteurtre - La question est complexe. On
ne peut qu'approuver l'exposé sommaire, mais ne risque-t-on pas, en adoptant cet
amendement, de se donner bonne conscience à peu de frais ? Autrement dit,
est-il judicieux de traiter de manière réductrice un problème majeur de santé
publique ?
Mme Muguette Jacquaint - Je partage l'opinion de
M. Accoyer sur les conséquences de la consommation de drogues. Encore
faut-il parler de toutes les drogues, sans se limiter au seul cannabis. De plus,
je crains que l'adoption de l'amendement ne conduise à escamoter tout débat
ultérieur.
M. Bernard Accoyer - Je vous invite à relire
l'amendement, qui traite explicitement de l'information « sur les
conséquences de la consommation de drogues, notamment (...) les effets de la
consommation de cannabis ». Une première mesure doit être prise de manière
urgente, et elle ne remettra pas en cause le remarquable travail entrepris par
le Gouvernement pour réviser la loi de 1970.
L'amendement 70, mis aux voix, est
adopté.
M. Bernard Accoyer - Il s'agit, par
l'amendement 71 de la commission et par mon amendement 336, deuxième
rectification, de combler le vide juridique qui fait qu'en France, n'importe qui
peut s'autoproclamer psychothérapeute. De ce fait, des personnes non qualifiées
peuvent faire courir de graves dangers aux plus vulnérables, en ne
diagnostiquant pas des pathologies graves. Par ailleurs, la mission
interministérielle de lutte contre les sectes a appelé l'attention sur certaines
dérives commerciales, et parfois sectaires.
L'amendement 336, deuxième
rectification, dont je souhaite compléter le deuxième alinéa en insérant, après
les mots « de médecins » les mots « psychiatres ou de médecins
et » précise la formation que doivent avoir suivi les psychothérapeutes
pour pouvoir exercer et décrit les conditions de la poursuite de l'activité des
professionnels non-médecins et non-psychologues exerçant
actuellement.
M. le Rapporteur - L'amendement 71 est retiré.
Avis favorable à l'amendement 336, troisième rectification.
Mme Catherine
Génisson - Nous voterons l'amendement, qui comble, enfin, un grand vide
juridique.
M. Yves Bur - Ce n'est pas faute que nous l'ayons
présenté !
Mme Catherine Génisson - L'essentiel est que le
consensus se fasse.
L'amendement 336, troisième
rectification, mis aux voix, est adopté.
Les députés veulent réglementer la profession de
psychothérapeute
PARIS, 8 oct (AFP) - Les députés ont
adopté mercredi en première lecture un amendement au projet de loi sur la
politique de santé publique qui réglemente la profession de psychothérapeute.