Document mis en distribution
le 10 juin 2003

N° 877
_____

ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 21 mai 2003.
PROJET DE LOI
relatif à la politique de santé publique,

(Renvoyé à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, à défaut de constitution d'une commission spéciale dans les délais prévus par les articles 30 et 31 du Règlement.)

PRÉSENTÉ AU NOM DE M. JEAN-PIERRE RAFFARIN, Premier ministre, PAR M. Jean-François MATTEI, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées.

Santé.

EXPOSÉ DES MOTIFS

Mesdames, Messieurs,

Présentation générale

Le présent projet de loi a pour but essentiel d'affirmer la responsabilité de l'Etat en matière de politique de santé publique, ainsi que le rôle du Parlement dans ce domaine. La santé publique est en effet une préoccupation importante des citoyens, des élus et des pouvoirs publics. Or, les objectifs de la politique de santé publique ne sont aujourd'hui ni présentés ni débattus au Parlement. Faute de disposer ainsi d'un cadre de référence clair et cohérent pour guider leur action, les multiples acteurs de la politique de santé publique opèrent dans un contexte caractérisé par la dispersion des efforts et leur faible efficacité d'ensemble, liée à l'insuffisance de l'évaluation des actions de santé publique. C'est ainsi que si la France est considérée par l'OMS comme le pays disposant du système de santé le plus performant, il reste que la mortalité évitable en France est également l'une des plus fortes des pays développés. Cette situation ne parait pas tolérable, et il importe que le Gouvernement s'engage devant le Parlement et les citoyens sur un ensemble cohérent d'objectifs pluriannuels de santé publique, établis sur la base des données d'une expertise indépendante, en vue de protéger et d'améliorer la santé des Français. Il est temps aujourd'hui de donner à la santé publique la visibilité et la place qui lui reviennent dans le débat national, et de l'intégrer pleinement dans le processus de décision politique. Tel est l'objet du présent projet de loi, dont le titre Ier relatif à la politique de santé publique décrit le processus d'élaboration et de mise en œuvre des objectifs de celle-ci au niveau national comme au niveau régional, ainsi que leurs modalités d'articulation.
Le représentant de l'Etat dans la région a la responsabilité de la déclinaison des objectifs et des plans nationaux. Le conseil régional peut définir et conduire des actions régionales de santé correspondant à des objectifs particuliers.

Le titre II est relatif aux instruments d'intervention qu'il importe de mettre en place, de renforcer ou d'aménager pour améliorer l'efficacité des politiques et des actions de santé publique, aussi bien dans le domaine de la prévention que dans celui de la gestion des alertes sanitaires, ou celui des systèmes d'information en santé.

Le titre III relatif aux objectifs et à la mise en œuvre des plans nationaux comporte un article d'approbation du rapport annexé à la loi relatif aux objectifs quinquennaux de santé publique proposés par le Gouvernement et aux plans d'action qu'il entend mettre en œuvre, ainsi que des articles destinés à donner force législative aux mesures de cette nature proposées par ces plans.

Le titre IV, enfin, relatif à la formation et à la recherche en santé
propose la création d'une Ecole des hautes études en santé publique qui permettra d'animer un réseau national de formation en santé publique et d'assurer des formations d'enseignement supérieur de haut niveau dans ce domaine. Il comporte ensuite un projet de révision des dispositions du code de la santé publique relatives à la protection des personnes qui se prêtent à une recherche biomédicale. Cette révision est rendue nécessaire d'une part pour transposer la directive 2001/20/CE relative aux essais cliniques de médicaments, et d'autre part pour faciliter la conduite de recherches biomédicales dans des domaines porteurs de progrès médicaux sans pour autant diminuer le niveau de protection des personnes, notamment des personnes vulnérables, qui s'y prêtent. Ce dernier titre aménage par ailleurs les dispositions relatives aux obligations en matière de formation médicale continue.
Au total le projet de loi relatif à la politique de santé publique permettra à la Nation de définir et conduire une politique de santé publique ambitieuse, rigoureuse, et visible dont les résultats seront évalués et débattus tous les cinq ans.

* * *

Titre Ier.- politique de santé publique

Ce titre aménage et réorganise un ensemble de dispositions du code de la santé publique introduites par la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé, en vue de simplifier, clarifier et améliorer l'efficacité des dispositifs et procédures instaurés en matière de définition et de mise en œuvre des politiques de santé publique nationale et régionale.

Le chapitre Ier définit le champ d'application et les conditions d'élaboration de la politique de la santé impulsée par l'Etat.

Il intègre tout d'abord la définition de la politique de prévention donnée par l'article L. 1417-1 du code de la santé publique dans une définition plus large de la politique de santé publique. Il modifie ensuite les modalités d'examen des objectifs de la politique de santé publique par le Parlement d'une part, en prévoyant le principe d'un vote, et non plus seulement d'un débat, sur le rapport présentant ces objectifs, et, d'autre part, celui d'une évaluation à l'issue de la période quinquennale.
Il modifie ensuite la procédure nationale de consultation sur les objectifs et les priorités de la politique de santé, en remplaçant la consultation annuelle de la conférence nationale de santé, où seul un nombre limité de professionnels, d'institutions, d'usagers et de personnes qualifiées pouvaient siéger, par une consultation nationale plus vaste organisée tous les cinq ans. La conférence nationale de santé est en conséquence supprimée.
Dans un souci de simplification, il fusionne ensuite le Haut conseil de la santé instauré par la loi du 4 mars 2002 avec le Conseil supérieur d'hygiène publique de France dans une seule instance nationale d'expertise en santé publique, le Haut conseil de la santé publique.
Dans le même esprit de simplification, le projet de loi fusionne également deux instances destinées à assurer la coordination interministérielle et inter-institutionnelle dans les domaines respectifs de la sécurité sanitaire d'une part, et de la prévention, d'autre part. Les missions du Comité national de la sécurité sanitaire mentionné à l'article 1413-2 et du Comité technique national de prévention instauré par la loi du 4 mars 2002 sont confiées en conséquence à une nouvelle instance, le Comité national de santé publique.

Le chapitre II est relatif aux objectifs et plans régionaux de santé publique.

Le projet de loi confirme le niveau régional comme l'échelon territorial de définition et de mise en œuvre des politiques de santé publique. Le représentant de l'Etat dans la région a la responsabilité de la déclinaison des objectifs et des plans nationaux. Le conseil régional peut définir et conduire des actions régionales de santé correspondant à des objectifs particuliers. Pour assurer la coordination des stratégies et des actions des différents partenaires institutionnels concernés, notamment entre les programmes de santé de l'Etat et ceux de la Région, le projet de loi met en place un Comité régional de santé publique présidé par le représentant de l'Etat dans la région qui permettra notamment, dans les domaines de la politique régionale de santé où cela est particulièrement nécessaire, de construire une approche interministérielle commune.

Titre II.- les instruments d'intervention

Le titre II du projet de loi renforce et adapte les instruments dont dispose l'Etat pour atteindre les objectifs de la politique de santé publique.

Le chapitre Ier relatif aux institutions recentre l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé sur sa mission de mise en œuvre des programmes de santé de l'Etat et organise au niveau régional la mutualisation des moyens institutionnels par le regroupement de diverses structures intervenant dans les domaines de l'observation, de l'épidémiologie et de la prévention et de l'éducation pour la santé. A cet effet, un groupement d'intérêt public dénommé « groupement régional de santé publique » est ainsi mis en place dans chaque région.

Le chapitre II est relatif aux programmes de santé et dispositifs de prévention. Les plans nationaux de santé peuvent comporter des programmes spécifiques notamment de dépistage. Il est prévu d'organiser, dans le cadre de ces programmes arrêtés nationalement, des consultations de prévention aux différents âges de la vie et des examens de dépistage. L'ensemble des professionnels de santé pourra concourir à la réalisation de ces programmes, les modalités de participation des professionnels libéraux étant fixées par des contrats de santé publique établis dans le cadre conventionnel.
Il prévoit que, sur le fondement d'une habilitation expresse du législateur, le pouvoir réglementaire puisse procéder à des mesures de suspension de vaccination dont le caractère obligatoire ne se justifierait plus.

Le chapitre III est relatif à la prévention et à la gestion des menaces sanitaires graves.
Il refond les dispositions du code de la santé publique fixant le cadre de l'intervention de l'Etat en cas d'alerte sanitaire grave, notamment épidémique, dont l'articulation et la portée juridique apparaissent actuellement incertaines dès lors en particulier qu'il est nécessaire de prendre des mesures individuelles contraignantes.
Le projet de loi confirme par ailleurs les missions de l'Institut national de veille sanitaire en matière de surveillance épidémiologique et d'alerte et renforce le rôle des centres nationaux de référence pour permettre l'identification rapide des situations épidémiques et des mesures qu'elles appellent. Il complète le dispositif existant en matière de signalement, en l'étendant aux différentes situations dans lesquelles une menace imminente pour la santé des populations paraît hautement probable.
Enfin, il introduit des dispositions destinées à lutter contre l'emploi frauduleux des micro-organismes et toxines susceptibles d'être utilisés à des fins malveillantes.

Le chapitre IV relatif aux systèmes d'information a pour objet de permettre que les systèmes d'information institutionnels dans le domaine de la santé, notamment ceux des organismes d'assurance maladie et des établissements de santé, puissent être utilisés pour des études et des recherches nécessaires à la santé publique. Il vise également à améliorer la qualité des données de santé publique en réformant les dispositifs de recueil de ces données (certificats de santé du jeune enfant et certificats de décès).

Titre III.- objectifs et mise en œuvre des plans nationaux

Le titre III regroupe un ensemble d'articles destinés à placer la politique de santé publique sous contrainte d'objectifs, et à adopter une série de mesures jugées essentielles pour les atteindre. Des plans nationaux élaborés par le ministre de la santé permettront de donner suite aux principaux objectifs de santé publique contenus dans ce rapport. Conformément au rapport annexé à la loi et aux orientations données par le président de la République, seront ainsi mis en œuvre :
- un plan national de lutte contre le cancer ;
- un plan national pour limiter l'impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives ;
- un plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement, incluant l'environnement de travail ;
- un plan d'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques ;
- un plan d'amélioration de la prise en charge des maladies rares.
Chaque plan comportera un ensemble coordonné d'actions et le cas échéant de programmes, déclinés sous forme de mesures dont certaines nécessitent une traduction législative intégrée dans la loi.
Il en est ainsi, s'agissant de la lutte contre le cancer, de la création d'un Institut national du cancer, constitué sous forme de Groupement d'intérêt public, qui devra veiller à la cohérence, la qualité et l'efficacité des actions menées en matière de lutte contre le cancer notamment dans le domaine de l'observation et de l'évaluation, de la prévention, des soins, de l'information, de la formation continue des professionnels de santé, et de la recherche. Diverses mesures destinées à compléter et renforcer l'arsenal législatif en matière de lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme, facteurs bien connus de développement des cancers sont également proposées, en particulier de vente des paquets de moins de 19 cigarettes. Enfin, deux mesures de portée générale relatives l'une aux conditions de délivrance des autorisations temporaires d'utilisation de médicaments et l'autre à la faculté ouverte aux pharmacies à usage intérieur de délivrer certains médicaments aux structures d'hospitalisation à domicile sont également prévues compte tenu de leur intérêt particulier dans le cas des médicaments anti-cancéreux.
Le dernier train de mesures est relatif au chantier de lutte contre les risques sanitaires liés à l'environnement. Le projet de loi prévoit qu'un plan national sera élaboré dans ce domaine. Il prévoit par ailleurs d'améliorer le dispositif de surveillance épidémiologique en entreprise. Enfin, le titre III comporte d'une part, un ensemble de dispositions relatif à la protection de la qualité sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine et des eaux minérales, et d'autre part, des dispositions en vue d'améliorer et de renforcer le dispositif législatif existant en matière de lutte contre le saturnisme.

Titre IV.- Recherche et formation en santé

Chapitre Ier.- Ecole des hautes études en santé publique

Le titre IV prévoit tout d'abord la création d'une Ecole des hautes études en santé publique par transformation de l'actuelle Ecole nationale de santé publique. Cette nouvelle institution permettra de mieux répondre aux besoins de formation et recherche dans ce domaine.

Chapitre II.- Protection des personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale

Le chapitre II relatif aux recherches biomédicales réalise une révision importante des dispositions du titre II du livre Ier de la première partie du code de la santé publique, introduites dans le code par la loi du 20 décembre 1988, dite « loi Huriet-Sérusclat ». Cette révision s'impose en premier lieu par la nécessité de transposer en droit interne la directive 2001/20/CE relative aux essais cliniques de médicaments, mais aussi par le besoin d'adapter le dispositif législatif existant. Depuis 1988 en effet, de nombreux points de vue des acteurs de la recherche biomédicale se sont exprimés au vu de l'expérience quotidienne. Par ailleurs, des travaux parlementaires ont contribué à identifier un certain nombre de lacunes dans le dispositif existant.
De plus, la directive contient des dispositions touchant aux droits fondamentaux de la personne. C'est aussi une raison de ne pas limiter la révision à la seule transposition de la directive sur les essais cliniques de médicaments mais plutôt de procéder à une révision globale du dispositif encadrant les recherches biomédicales afin, notamment, de ne pas instaurer des régimes différents de protection des personnes participant aux recherches biomédicales. Instaurer deux régimes essentiellement différents serait contraire au principe d'égalité, à la fois vis-à-vis des personnes qui se prêtent à la recherche et vis-à-vis des promoteurs et investigateurs. Cela n'exclut pas de moduler certaines règles en fonction de la diversité des recherches et notamment des risques plus ou moins importants d'atteinte aux droits des personnes.
Le titre IV comporte enfin des dispositions destinées à assouplir les modalités de satisfaction de l'obligation de formation médicale continue, à simplifier l'organisation régionale de la formation médicale continue et à confier au Fonds d'assurance formation de la profession médicale les missions du Fonds national de la formation continue qui est en conséquence supprimé.

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Titre Ier.- Politique de santé publique
Dispositions modifant le chapitre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique relatif à la politique de santé publique

Chapitre Ier.- Champ d'application et conditions d'élaboration

Article 1er
(Articles L. 1411-1 à 1411-5 et article L. 1413-1)
.....
II.- L'article L. 1411-2 précise la procédure d'adoption des objectifs de santé publique et d'évaluation de la politique mise en œuvre. Les principales modifications introduites portent d'une part sur la périodicité de l'adoption par le Parlement de ces objectifs, fixée à cinq ans par le projet de loi, et d'autre part sur le principe même d'un vote et non plus seulement d'un débat au Parlement.
Ces objectifs de santé publique, présentés au Parlement tous les cinq ans, sont contenus dans un rapport dont l'élaboration est simplifiée : réalisé par le Gouvernement, ce dernier s'appuie sur le rapport du Haut conseil de la santé qui analyse les problèmes de santé et leurs déterminants et propose des objectifs quantifiés. L'avis de la conférence nationale de santé est supprimé. Cet article introduit ensuite une distinction de périodicité entre le suivi de la mise en œuvre de la loi et son évaluation : le suivi est annuel alors que l'évaluation a lieu tous les cinq ans. Il est à noter que la loi précise la possibilité pour l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé d'intervenir quand il le juge nécessaire.
III.- Le nouvel article L. 1411-3 substitue à la conférence nationale de santé une consultation nationale plus vaste, organisée tous les cinq ans par arrêté du ministre. La fonction de cette consultation est recentrée sur une mission d'éclairage du Gouvernement lors du choix des objectifs et plans nationaux de santé publique à retenir dans le rapport annexé à la loi.
IV.- L'article L. 1411-4 fusionne dans une nouvelle instance unique d'expertise, le Haut conseil de la santé publique, l'actuel Haut conseil de la santé et le Conseil supérieur d'hygiène publique de France. Le Haut conseil de la santé publique est chargé des missions d'expertise précédemment assurées par chacune de ces deux instances. Il contribue au processus d'élaboration des objectifs de la loi et évalue la réalisation des objectifs fixés par cette loi. Il assure également une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation et de gestion des risques sanitaires, incluant l'expertise de la politique vaccinale.
Le Haut conseil de la santé publique exerce ensuite une fonction de veille prospective sur les tendances épidémiologiques et les évolutions technologiques propres à affecter l'état de santé de la population. Il assure également une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation et de gestion des risques sanitaires, incluant l'expertise de la politique vaccinale.
V.- L'article L. 1411-5 modifie les modalités de désignation et d'organisation du Haut conseil de la santé publique remplaçant le Haut conseil de la santé.
VI.- L'article L. 1413-1 institue le Comité national de santé publique succédant au Comité national de la sécurité sanitaire.
Deux instances de concertation distinctes sont actuellement chargées de la coordination de l'action des différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire d'une part, et de prévention, d'autre part :
- le Comité national de sécurité sanitaire (CNSS) créé par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme (article L. 1413-1 du code de la santé publique) ;
- le Comité technique national de prévention (CTNP) créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades (article L. 1417-3 du code de la santé publique).
Ces deux instances ont la même vocation de concertation et de coordination interministérielle des politiques de santé conduites sous l'égide du ministère de la santé. Dans un souci de simplification, l'article L. 1413-1 fusionne ces deux comités dans une instance unique, le Comité national de santé publique.
Les missions de ce comité sont de contribuer à l'élaboration de la politique du Gouvernement dans les domaines de la sécurité sanitaire et de la prévention, de coordonner l'action des différents départements ministériels compétents, d'analyser les événements susceptibles d'affecter la santé de la population, et d'examiner les conditions de financement des programmes et actions de santé.
...............

Titre III.- objectifs et mise en œuvre des plans nationaux

Chapitre Ier.- Rapport d'objectifs

Article 14
Cet article permet au Parlement d'approuver les objectifs de santé publique figurant dans le rapport d'objectifs annexé à la loi.

Chapitre II.- Cancer et consommations à risque

Article 15 - 
Création d'un Institut national du cancer
Lors de son allocution du 14 juillet 2002, le président de la République a placé  la lutte contre le cancer au nombre des trois « chantiers » du quinquennat. Afin de définir le contenu et les modalités de mise en œuvre de ce chantier, une commission d'orientation a été mise en place afin de formuler, à partir d'un état des lieux des forces et des faiblesses de l'organisation de la lutte contre le cancer en France, des propositions concrètes d'amélioration du dispositif existant.
Les travaux de la commission ont mis en évidence la multiplicité des acteurs intervenant dans le domaine du cancer et la nécessité d'améliorer la coordination entre ces acteurs. C'est à partir de ce constat que la création d'un Institut national du cancer, centre d'expertise et de ressources et lieu de la coordination, est apparue indispensable.
Les missions, la forme juridique et les modalités de fonctionnement de l'Institut national du cancer sont fixées par l'article 15 qui fait de l'actuel chapitre V un chapitre V-A et insère un nouveau chapitre V : « Lutte contre le cancer » au titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique . Ce chapitre comprend les articles L. 1415-2 à L. 1415-6.
L'article L. 1415-2 crée l'Institut national du cancer et définit ses missions : mise en œuvre, financement et coordination des actions de recherche, expertise et définition de référentiels, participation à l'organisation de la formation médicale, observation et évaluation du dispositif de lutte contre le cancer, développement d'actions européennes et internationales.
Il précise que l'Institut transmet un rapport d'activité annuel au Gouvernement.
Afin d'associer l'ensemble des acteurs concernés par le cancer, l'article L. 1415-3 prévoit la constitution de l'Institut national du cancer sous forme d'un Groupement d'intérêt public, associant l'Etat et des personnes morales privées ou publiques ayant une action dans le domaine du cancer. Il sera placé sous tutelle conjointe des ministres de la santé et de la recherche. L'article L. 1415-3 soumet cet organisme aux dispositions de l'article 21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982, sous réserve des autres dispositions du chapitre.
L'article L. 1415-4 prévoit les modalités de nomination du directeur de l'Institut et précise qu'il n'y a pas de commissaire du Gouvernement nommé auprès de l'Institut.
Il est prévu à l'article L.1415-5 que l'Institut peut faire appel à la générosité publique et recevoir des dons et legs.
Enfin, l'article L. 1415-6 prévoit les catégories de personnels que pourra employer l'Institut.
Dispositions concernant le tabac et l'alcool
L'alcool et le tabac sont les drogues dont l'usage est le plus répandu. En France, presque tous les adultes consomment de l'alcool, avec 41 millions de consommateurs, dont 14 millions boivent au moins trois fois dans la semaine. On dénombre environ 15 millions de fumeurs, pour la plupart réguliers, soit un tiers des adultes. Résultat d'un usage ancien et largement répandu, les drogues licites sont les premières causes de mortalité évitables en France, avec 60 000 décès annuels attribuables au tabac et 45 000 à l'alcool.
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Document
mis en distribution
le 10 juin 2003

N° 877
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 21 mai 2003.


PROJET DE LOI
relatif à la politique de santé publique,
(Renvoyé à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, à défaut de constitution d'une commission spéciale dans les délais prévus par les articles 30 et 31 du Règlement.)
PRÉSENTÉ
AU NOM DE M. JEAN-PIERRE RAFFARIN,
Premier ministre,
PAR M. Jean-François MATTEI,
ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées.

Santé.

EXPOSÉ DES MOTIFS

Mesdames, Messieurs,

Présentation générale

Le présent projet de loi a pour but essentiel d'affirmer la responsabilité de l'Etat en matière de politique de santé publique, ainsi que le rôle du Parlement dans ce domaine. La santé publique est en effet une préoccupation importante des citoyens, des élus et des pouvoirs publics. Or, les objectifs de la politique de santé publique ne sont aujourd'hui ni présentés ni débattus au Parlement. Faute de disposer ainsi d'un cadre de référence clair et cohérent pour guider leur action, les multiples acteurs de la politique de santé publique opèrent dans un contexte caractérisé par la dispersion des efforts et leur faible efficacité d'ensemble, liée à l'insuffisance de l'évaluation des actions de santé publique. C'est ainsi que si la France est considérée par l'OMS comme le pays disposant du système de santé le plus performant, il reste que la mortalité évitable en France est également l'une des plus fortes des pays développés. Cette situation ne parait pas tolérable, et il importe que le Gouvernement s'engage devant le Parlement et les citoyens sur un ensemble cohérent d'objectifs pluriannuels de santé publique, établis sur la base des données d'une expertise indépendante, en vue de protéger et d'améliorer la santé des Français. Il est temps aujourd'hui de donner à la santé publique la visibilité et la place qui lui reviennent dans le débat national, et de l'intégrer pleinement dans le processus de décision politique. Tel est l'objet du présent projet de loi, dont le titre Ier relatif à la politique de santé publique décrit le processus d'élaboration et de mise en œuvre des objectifs de celle-ci au niveau national comme au niveau régional, ainsi que leurs modalités d'articulation.
Le représentant de l'Etat dans la région a la responsabilité de la déclinaison des objectifs et des plans nationaux. Le conseil régional peut définir et conduire des actions régionales de santé correspondant à des objectifs particuliers.

Le titre II est relatif aux instruments d'intervention qu'il importe de mettre en place, de renforcer ou d'aménager pour améliorer l'efficacité des politiques et des actions de santé publique, aussi bien dans le domaine de la prévention que dans celui de la gestion des alertes sanitaires, ou celui des systèmes d'information en santé.
Le titre III relatif aux objectifs et à la mise en œuvre des plans nationaux comporte un article d'approbation du rapport annexé à la loi relatif aux objectifs quinquennaux de santé publique proposés par le Gouvernement et aux plans d'action qu'il entend mettre en œuvre, ainsi que des articles destinés à donner force législative aux mesures de cette nature proposées par ces plans. Le titre IV, enfin, relatif à la formation et à la recherche en santé propose la création d'une Ecole des hautes études en santé publique qui permettra d'animer un réseau national de formation en santé publique et d'assurer des formations d'enseignement supérieur de haut niveau dans ce domaine. Il comporte ensuite un projet de révision des dispositions du code de la santé publique relatives à la protection des personnes qui se prêtent à une recherche biomédicale. Cette révision est rendue nécessaire d'une part pour transposer la directive 2001/20/CE relative aux essais cliniques de médicaments, et d'autre part pour faciliter la conduite de recherches biomédicales dans des domaines porteurs de progrès médicaux sans pour autant diminuer le niveau de protection des personnes, notamment des personnes vulnérables, qui s'y prêtent. Ce dernier titre aménage par ailleurs les dispositions relatives aux obligations en matière de formation médicale continue.
Au total le projet de loi relatif à la politique de santé publique permettra à la Nation de définir et conduire une politique de santé publique ambitieuse, rigoureuse, et visible dont les résultats seront évalués et débattus tous les cinq ans.

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Titre Ier.- politique de santé publique

Ce titre aménage et réorganise un ensemble de dispositions du code de la santé publique introduites par la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé, en vue de simplifier, clarifier et améliorer l'efficacité des dispositifs et procédures instaurés en matière de définition et de mise en œuvre des politiques de santé publique nationale et régionale.

Le chapitre Ier définit le champ d'application et les conditions d'élaboration de la politique de la santé impulsée par l'Etat.
Il intègre tout d'abord la définition de la politique de prévention donnée par l'article L. 1417-1 du code de la santé publique dans une définition plus large de la politique de santé publique. Il modifie ensuite les modalités d'examen des objectifs de la politique de santé publique par le Parlement d'une part, en prévoyant le principe d'un vote, et non plus seulement d'un débat, sur le rapport présentant ces objectifs, et, d'autre part, celui d'une évaluation à l'issue de la période quinquennale.
Il modifie ensuite la procédure nationale de consultation sur les objectifs et les priorités de la politique de santé, en remplaçant la consultation annuelle de la conférence nationale de santé, où seul un nombre limité de professionnels, d'institutions, d'usagers et de personnes qualifiées pouvaient siéger, par une consultation nationale plus vaste organisée tous les cinq ans. La conférence nationale de santé est en conséquence supprimée.
Dans un souci de simplification, il fusionne ensuite le Haut conseil de la santé instauré par la loi du 4 mars 2002 avec le Conseil supérieur d'hygiène publique de France dans une seule instance nationale d'expertise en santé publique, le Haut conseil de la santé publique.
Dans le même esprit de simplification, le projet de loi fusionne également deux instances destinées à assurer la coordination interministérielle et inter-institutionnelle dans les domaines respectifs de la sécurité sanitaire d'une part, et de la prévention, d'autre part. Les missions du Comité national de la sécurité sanitaire mentionné à l'article 1413-2 et du Comité technique national de prévention instauré par la loi du 4 mars 2002 sont confiées en conséquence à une nouvelle instance, le Comité national de santé publique.

Le chapitre II est relatif aux objectifs et plans régionaux de santé publique.
Le projet de loi confirme le niveau régional comme l'échelon territorial de définition et de mise en œuvre des politiques de santé publique. Le représentant de l'Etat dans la région a la responsabilité de la déclinaison des objectifs et des plans nationaux. Le conseil régional peut définir et conduire des actions régionales de santé correspondant à des objectifs particuliers. Pour assurer la coordination des stratégies et des actions des différents partenaires institutionnels concernés, notamment entre les programmes de santé de l'Etat et ceux de la Région, le projet de loi met en place un Comité régional de santé publique présidé par le représentant de l'Etat dans la région qui permettra notamment, dans les domaines de la politique régionale de santé où cela est particulièrement nécessaire, de construire une approche interministérielle commune.

Titre II.- les instruments d'intervention

Le titre II du projet de loi renforce et adapte les instruments dont dispose l'Etat pour atteindre les objectifs de la politique de santé publique.

Le chapitre Ier relatif aux institutions recentre l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé sur sa mission de mise en œuvre des programmes de santé de l'Etat et organise au niveau régional la mutualisation des moyens institutionnels par le regroupement de diverses structures intervenant dans les domaines de l'observation, de l'épidémiologie et de la prévention et de l'éducation pour la santé. A cet effet, un groupement d'intérêt public dénommé « groupement régional de santé publique » est ainsi mis en place dans chaque région.

Le chapitre II est relatif aux programmes de santé et dispositifs de prévention. Les plans nationaux de santé peuvent comporter des programmes spécifiques notamment de dépistage. Il est prévu d'organiser, dans le cadre de ces programmes arrêtés nationalement, des consultations de prévention aux différents âges de la vie et des examens de dépistage. L'ensemble des professionnels de santé pourra concourir à la réalisation de ces programmes, les modalités de participation des professionnels libéraux étant fixées par des contrats de santé publique établis dans le cadre conventionnel.
Il prévoit que, sur le fondement d'une habilitation expresse du législateur, le pouvoir réglementaire puisse procéder à des mesures de suspension de vaccination dont le caractère obligatoire ne se justifierait plus.

Le chapitre III est relatif à la prévention et à la gestion des menaces sanitaires graves.
Il refond les dispositions du code de la santé publique fixant le cadre de l'intervention de l'Etat en cas d'alerte sanitaire grave, notamment épidémique, dont l'articulation et la portée juridique apparaissent actuellement incertaines dès lors en particulier qu'il est nécessaire de prendre des mesures individuelles contraignantes.
Le projet de loi confirme par ailleurs les missions de l'Institut national de veille sanitaire en matière de surveillance épidémiologique et d'alerte et renforce le rôle des centres nationaux de référence pour permettre l'identification rapide des situations épidémiques et des mesures qu'elles appellent. Il complète le dispositif existant en matière de signalement, en l'étendant aux différentes situations dans lesquelles une menace imminente pour la santé des populations paraît hautement probable.
Enfin, il introduit des dispositions destinées à lutter contre l'emploi frauduleux des micro-organismes et toxines susceptibles d'être utilisés à des fins malveillantes.

Le chapitre IV relatif aux systèmes d'information a pour objet de permettre que les systèmes d'information institutionnels dans le domaine de la santé, notamment ceux des organismes d'assurance maladie et des établissements de santé, puissent être utilisés pour des études et des recherches nécessaires à la santé publique. Il vise également à améliorer la qualité des données de santé publique en réformant les dispositifs de recueil de ces données (certificats de santé du jeune enfant et certificats de décès).

Titre III.- objectifs et mise en œuvre des plans nationaux

Le titre III regroupe un ensemble d'articles destinés à placer la politique de santé publique sous contrainte d'objectifs, et à adopter une série de mesures jugées essentielles pour les atteindre. Des plans nationaux élaborés par le ministre de la santé permettront de donner suite aux principaux objectifs de santé publique contenus dans ce rapport. Conformément au rapport annexé à la loi et aux orientations données par le président de la République, seront ainsi mis en œuvre :
- un plan national de lutte contre le cancer ;
- un plan national pour limiter l'impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives ;
- un plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement, incluant l'environnement de travail ;
- un plan d'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques ;
- un plan d'amélioration de la prise en charge des maladies rares.
Chaque plan comportera un ensemble coordonné d'actions et le cas échéant de programmes, déclinés sous forme de mesures dont certaines nécessitent une traduction législative intégrée dans la loi.
Il en est ainsi, s'agissant de la lutte contre le cancer, de la création d'un Institut national du cancer, constitué sous forme de Groupement d'intérêt public, qui devra veiller à la cohérence, la qualité et l'efficacité des actions menées en matière de lutte contre le cancer notamment dans le domaine de l'observation et de l'évaluation, de la prévention, des soins, de l'information, de la formation continue des professionnels de santé, et de la recherche. Diverses mesures destinées à compléter et renforcer l'arsenal législatif en matière de lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme, facteurs bien connus de développement des cancers sont également proposées, en particulier de vente des paquets de moins de 19 cigarettes. Enfin, deux mesures de portée générale relatives l'une aux conditions de délivrance des autorisations temporaires d'utilisation de médicaments et l'autre à la faculté ouverte aux pharmacies à usage intérieur de délivrer certains médicaments aux structures d'hospitalisation à domicile sont également prévues compte tenu de leur intérêt particulier dans le cas des médicaments anti-cancéreux.
Le dernier train de mesures est relatif au chantier de lutte contre les risques sanitaires liés à l'environnement. Le projet de loi prévoit qu'un plan national sera élaboré dans ce domaine. Il prévoit par ailleurs d'améliorer le dispositif de surveillance épidémiologique en entreprise. Enfin, le titre III comporte d'une part, un ensemble de dispositions relatif à la protection de la qualité sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine et des eaux minérales, et d'autre part, des dispositions en vue d'améliorer et de renforcer le dispositif législatif existant en matière de lutte contre le saturnisme.

Titre IV.- Recherche et formation en santé

Chapitre Ier.- Ecole des hautes études en santé publique

Le titre IV prévoit tout d'abord la création d'une Ecole des hautes études en santé publique par transformation de l'actuelle Ecole nationale de santé publique. Cette nouvelle institution permettra de mieux répondre aux besoins de formation et recherche dans ce domaine.

Chapitre II.- Protection des personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale

Le chapitre II relatif aux recherches biomédicales réalise une révision importante des dispositions du titre II du livre Ier de la première partie du code de la santé publique, introduites dans le code par la loi du 20 décembre 1988, dite « loi Huriet-Sérusclat ». Cette révision s'impose en premier lieu par la nécessité de transposer en droit interne la directive 2001/20/CE relative aux essais cliniques de médicaments, mais aussi par le besoin d'adapter le dispositif législatif existant. Depuis 1988 en effet, de nombreux points de vue des acteurs de la recherche biomédicale se sont exprimés au vu de l'expérience quotidienne. Par ailleurs, des travaux parlementaires ont contribué à identifier un certain nombre de lacunes dans le dispositif existant.
De plus, la directive contient des dispositions touchant aux droits fondamentaux de la personne. C'est aussi une raison de ne pas limiter la révision à la seule transposition de la directive sur les essais cliniques de médicaments mais plutôt de procéder à une révision globale du dispositif encadrant les recherches biomédicales afin, notamment, de ne pas instaurer des régimes différents de protection des personnes participant aux recherches biomédicales. Instaurer deux régimes essentiellement différents serait contraire au principe d'égalité, à la fois vis-à-vis des personnes qui se prêtent à la recherche et vis-à-vis des promoteurs et investigateurs. Cela n'exclut pas de moduler certaines règles en fonction de la diversité des recherches et notamment des risques plus ou moins importants d'atteinte aux droits des personnes.
Le titre IV comporte enfin des dispositions destinées à assouplir les modalités de satisfaction de l'obligation de formation médicale continue, à simplifier l'organisation régionale de la formation médicale continue et à confier au Fonds d'assurance formation de la profession médicale les missions du Fonds national de la formation continue qui est en conséquence supprimé.

* * *

Présentation par Article

Titre Ier.- Politique de santé publique

Dispositions modifant le chapitre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique relatif à la politique de santé publique

Chapitre Ier.- Champ d'application et conditions d'élaboration

Article 1er
(Articles L. 1411-1 à 1411-5 et article L. 1413-1)
I.- Le nouvel article L. 1411-1 du code de la santé publique précise les responsabilités de l'Etat en matière de politique de santé publique. La santé publique constitue en effet un domaine caractérisé par la multiplicité des intervenants. En particulier, les organismes d'assurance-maladie et les collectivités territoriales jouent un rôle important d'impulsion et de financement d'actions diverses, en vertu le plus souvent des compétences qui leur ont été conférées par la loi. Il importe donc de resituer l'action de ces différents intervenants dans le cadre d'une politique globale et cohérente de l'Etat, comportant la définition par l'Etat d'objectifs nationaux de santé publique, la conception des plans d'action nationaux destinés à y répondre et l'évaluation de la politique et des plans mis en œuvre. L'article intègre par ailleurs la définition de la politique de prévention donnée par l'article L. 1417-1 dans une définition globale de la politique de santé publique, la frontière entre prévention d'une part et soins d'autre part apparaissant de plus en plus malaisée à établir, en raison notamment de l'essor des soins et des traitements à visée préventive.
II.- L'article L. 1411-2 précise la procédure d'adoption des objectifs de santé publique et d'évaluation de la politique mise en œuvre. Les principales modifications introduites portent d'une part sur la périodicité de l'adoption par le Parlement de ces objectifs, fixée à cinq ans par le projet de loi, et d'autre part sur le principe même d'un vote et non plus seulement d'un débat au Parlement.
Ces objectifs de santé publique, présentés au Parlement tous les cinq ans, sont contenus dans un rapport dont l'élaboration est simplifiée : réalisé par le Gouvernement, ce dernier s'appuie sur le rapport du Haut conseil de la santé qui analyse les problèmes de santé et leurs déterminants et propose des objectifs quantifiés. L'avis de la conférence nationale de santé est supprimé. Cet article introduit ensuite une distinction de périodicité entre le suivi de la mise en œuvre de la loi et son évaluation : le suivi est annuel alors que l'évaluation a lieu tous les cinq ans. Il est à noter que la loi précise la possibilité pour l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé d'intervenir quand il le juge nécessaire.
III.- Le nouvel article L. 1411-3 substitue à la conférence nationale de santé une consultation nationale plus vaste, organisée tous les cinq ans par arrêté du ministre. La fonction de cette consultation est recentrée sur une mission d'éclairage du Gouvernement lors du choix des objectifs et plans nationaux de santé publique à retenir dans le rapport annexé à la loi.
IV.- L'article L. 1411-4 fusionne dans une nouvelle instance unique d'expertise, le Haut conseil de la santé publique, l'actuel Haut conseil de la santé et le Conseil supérieur d'hygiène publique de France. Le Haut conseil de la santé publique est chargé des missions d'expertise précédemment assurées par chacune de ces deux instances. Il contribue au processus d'élaboration des objectifs de la loi et évalue la réalisation des objectifs fixés par cette loi. Il assure également une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation et de gestion des risques sanitaires, incluant l'expertise de la politique vaccinale.
Le Haut conseil de la santé publique exerce ensuite une fonction de veille prospective sur les tendances épidémiologiques et les évolutions technologiques propres à affecter l'état de santé de la population. Il assure également une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation et de gestion des risques sanitaires, incluant l'expertise de la politique vaccinale.
V.- L'article L. 1411-5 modifie les modalités de désignation et d'organisation du Haut conseil de la santé publique remplaçant le Haut conseil de la santé.
VI.- L'article L. 1413-1 institue le Comité national de santé publique succédant au Comité national de la sécurité sanitaire.
Deux instances de concertation distinctes sont actuellement chargées de la coordination de l'action des différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire d'une part, et de prévention, d'autre part :
- le Comité national de sécurité sanitaire (CNSS) créé par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme (article L. 1413-1 du code de la santé publique) ;
- le Comité technique national de prévention (CTNP) créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades (article L. 1417-3 du code de la santé publique).
Ces deux instances ont la même vocation de concertation et de coordination interministérielle des politiques de santé conduites sous l'égide du ministère de la santé. Dans un souci de simplification, l'article L. 1413-1 fusionne ces deux comités dans une instance unique, le Comité national de santé publique.
Les missions de ce comité sont de contribuer à l'élaboration de la politique du Gouvernement dans les domaines de la sécurité sanitaire et de la prévention, de coordonner l'action des différents départements ministériels compétents, d'analyser les événements susceptibles d'affecter la santé de la population, et d'examiner les conditions de financement des programmes et actions de santé.

Chapitre II.- Objectifs et plans régionaux de santé publique

Article 2
(articles L. 1411-10 à L.1411-13)

Dispositions antérieures
La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé avait pour objectif d'affirmer la place des régions dans l'élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé en substituant aux conférences régionales de santé une structure unique : les conseils régionaux de santé. Il était prévu qu'ils rassembleraient en une seule instance différentes fonctions consultatives de façon à permettre au monde de la santé -professionnels, usagers, organismes d'assurance maladie- de se prononcer collectivement et systématiquement sur la situation sanitaire régionale. Les nouveaux conseils régionaux de santé avaient pour ambition :
- de donner une cohérence aux actions, programmes et politiques régionales de santé ;
- de contribuer à la définition des priorités régionales ;
- de créer un lieu unique de débat sur les divers aspects de la politique régionale de santé ;
- de permettre aux régions de contribuer à la définition de la politique nationale.
Ils devaient siéger en formation plénière ou en sections spécialisées. La première section recevait globalement les compétences de la section sanitaire du comité régional de l'organisation sanitaire et sociale (CROSS), la deuxième était compétente sur la définition des zones déficitaires, la troisième sur les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), la quatrième sur les programmes régionaux de santé (PRS) et la dernière sur les programmes régionaux de statistiques et d'études.

Dispositions proposées
L'article 2 vise à redéfinir les responsabilités des acteurs de la région en matière de définition, de mise en œuvre et d'évaluation des objectifs et des plans régionaux de santé publique. Le représentant de l'Etat est responsable de la déclinaison des objectifs nationaux dans la région. Les programmes ainsi définis sont regroupés dans un plan régional de santé publique.
Le représentant de l'Etat s'appuie sur le Conseil régional de santé publique, instance de coordination et de concertation entre les décideurs et les financeurs de la région. Ce conseil remplace en particulier l'ancien comité régional des politiques de santé.
La mise en œuvre des programmes du plan régional de santé publique de l'Etat est assurée par un acteur unique : le groupement régional de santé publique créé à l'article 5.
Le conseil régional peut définir des objectifs particuliers à la région. Il élabore et met en œuvre les programmes de santé correspondants. Par convention, il peut solliciter le concours du groupement régional de santé publique.
L'ensemble des programmes est évalué.
Les conférences régionales de santé sont supprimées. Elles sont remplacées par des consultations régionales, organisées par le représentant de l'Etat dans la région pour contribuer à la définition du plan régional de santé publique de l'Etat.
Cet article précise également que la planification sanitaire prend en compte les objectifs du plan régional de santé publique de l'Etat. Cet article confirme également le caractère obligatoire du PRAPS au sein du plan régional de santé publique.

Article 3
L'article 3 comporte des dispositions de coordination.

Titre II.- Instruments d'intervention

Chapitre Ier.- Les institutions

Article 4
La modification de l'intitulé du chapitre VII du titre premier du livre IV de la première partie du code de la santé publique tient compte de l'extension des responsabilités de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) au domaine de l'éducation pour la santé, introduites par l'article L.1417-4 dans sa nouvelle rédaction.
Cet article recentre l'INPES sur sa mission première qui est de mettre en œuvre les programmes nationaux de santé pour le compte de l'Etat. Sa mission d'expertise et de conseil est confirmée, de même que celle de développer l'éducation pour la santé et l'éducation thérapeutique sur l'ensemble du territoire. Est en revanche supprimée la disposition qui assimile le développement de l'éducation pour la santé à une mission de service public, car il ne paraît pas opportun d'ériger l'éducation pour la santé en service public autonome. L'éducation pour la santé doit rester une composante de la politique de santé publique qui permet d'atteindre les objectifs définis.
Par ailleurs, il paraît difficile que l'INPES cumule une fonction d'expertise et de conseil en matière de prévention et de promotion de la santé avec une fonction d'accréditation des organismes de prévention et de promotion de la santé, dès lors, notamment, qu'il est appelé à attribuer des subventions et à participer au groupement régional de santé publique institué à l'article 5 du présent projet de loi. La mission d'accréditation des organismes de prévention publics et privés qui en font la demande est en conséquence supprimée, l'INPES demeurant chargé d'élaborer des référentiels de qualité dans ce champ.
L'article L. 3411-4 prévoyait depuis 1987 la création d'un établissement public administratif, l'Institut national de l'enseignement, de la recherche, de l'information et de la prévention sur les toxicomanies. Cet institut n'a jamais été créé. L'essentiel de ses missions est assuré depuis lors soit par le G.I.P. « Observatoire français sur les drogues et les toxicomanies » (OFDT) créé en 1993, soit par l'Institut national de la prévention et de l'éducation pour la santé (INPES) créé en 2002. L'article L. 3411-4 est donc désormais sans objet. Le paragraphe IV l'abroge.

Article 5
L'éclatement des responsabilités dans les régions (Etat, unions régionales des caisses d'assurance maladie, collectivités territoriales...) se traduit par la dispersion des initiatives et des actions menées dans le domaine de la santé publique et partant, par leur manque de cohérence et d'efficacité. Pour développer la politique de santé publique dans les régions et améliorer les réponses apportées, il paraît indispensable de rationaliser et mutualiser les moyens disponibles dans les régions.
A cet effet, l'article L. 1411-14 prévoit de créer un groupement régional de santé publique chargé :
- d'assurer la surveillance et l'observation de la santé dans la région ; de contribuer à l'analyse de la performance du système de santé, de réaliser et d'exploiter les enquêtes et les études régionales nécessaires au développement des programmes de santé, de conduire les investigations et les interventions nécessaires au vu des données épidémiologiques ;
- d'assurer la mise en œuvre des programmes de santé prévus dans le plan régional de santé publique. Le groupement régional de santé publique peut aussi être chargé d'assurer ou de contribuer à la mise en œuvre de programmes spécifiques de la région.
Le projet de loi prévoit de constituer le Groupement régional d'intervention en santé publique sous forme d'un groupement d'intérêt public (G.I.P) dans lequel l'Etat est majoritaire.
L'article L.1411-15 fixe la composition du G.I.P régional : l'Etat, l'Institut de prévention et d'éducation pour la santé, l'Institut de veille sanitaire, l'agence régionale de l'hospitalisation, l'union régionale des caisses d'assurance maladie, la région, le département. Les communes ou groupements de communes qui le souhaitent ainsi que d'autres organismes exerçant des activités dans le domaine de la santé publique peuvent adhérer à ce groupement.
Le G.I.P. est administré par un conseil d'administration présidé par le représentant de l'Etat dans la région. Il est dirigé par un directeur nommé par le représentant de l'Etat.
Le projet de loi prévoit que les ressources de ce groupement comprennent obligatoirement une subvention de l'Etat et une dotation globale de l'assurance maladie.
Ainsi, le groupement régional permettra à la fois de structurer l'action de l'Etat, de rassembler les compétences et de mutualiser les moyens au niveau régional en particulier ceux de l'Institut national de veille sanitaire (InVS, cellule interrégionale d'épidémiologie), de l'INPES et ceux consacrés à l' observation régionale de la santé.
A terme, ce groupement régional de santé publique a vocation à intégrer une future agence régionale de santé assurant à la fois les missions de santé publique et d'organisation des soins.
L'article L.1411-18 nouveau reprend en partie les dispositions de l'ancien article L.1411-4 en imposant la prise en compte, dans tous les programmes de santé, des difficultés particulières des personnes les plus démunies.

Chapitre II.- Programmes de santé et dispositifs de prévention

Article 6
La loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 a introduit dans le code de la santé publique un article visant la lutte contre les maladies aux conséquences mortelles évitables, qui prévoit aujourd'hui uniquement la mise en œuvre de programmes de dépistage organisé.
Or, la politique de santé publique ne se limite pas à la lutte contre ces maladies mais vise également à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies, traumatismes ou incapacités. Pour ce faire, des programmes de santé doivent être arrêtés par les ministres concernés. Ils s'appuient notamment sur des consultations périodiques de prévention et des examens de dépistage ainsi que sur des actions d'information et d'éducation pour la santé. Tel est l'objet du nouvel article L. 1411-6.
L'article L. 1411-7 précise les modalités de définition et de mise en œuvre des consultations de prévention et des examens de dépistage.
La mise en œuvre de ces programmes implique de nombreux partenaires : professionnels de santé, organismes d'assurance maladie, collectivités territoriales.
Les conditions de ces participations sont définies aux articles L. 1411-8 et L. 1411-9 du code de la santé publique.
Enfin, le champ de l'assurance maladie, défini à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ne prévoit pas une prise en charge générale des actions de prévention, sauf celles qui sont explicitement prévues par la loi et notamment par cet article. A ce titre, les examens de dépistage entrant dans le cadre des programmes de santé publique prévus à l'article L. 1411-6 sont pris en charge. Afin d'assurer également la possibilité d'un remboursement des consultations de prévention par l'assurance maladie, le champ de l'article L. 321-1 est étendu à ces consultations.

Article 7
La vaccination en France est caractérisée au plan juridique par un double régime de contrainte :
- certaines sont obligatoires et imposées par la loi soit à la population générale (diphtérie, tétanos, poliomyélite, tuberculose), soit à certaines catégories professionnelles (hépatite B, typhoïde) ;
- d'autres sont simplement recommandées soit à la population générale (coqueluche, rougeole-oreillons-rubéole, haemophilus), soit à certaines personnes (grippe, hépatite B et A, pneumocoques, rage...) en fonction de facteurs de risques individuels ou d'exposition à des risques environnementaux (travail, voyages, etc.).
L'obligation vaccinale qui constitue une atteinte à l'intégrité physique doit relever du législateur. Cependant, dans certaines circonstances liées à l'évolution de la situation épidémiologique ou des connaissances médicales et scientifiques, la suspension d'une obligation vaccinale peut se justifier. Or, la nécessité de recourir à une loi pour supprimer une obligation vaccinale rend aujourd'hui impossible une adaptation rapide de la politique vaccinale.
Le I de l'article 7 vise donc :
- à réaffirmer le rôle de l'Etat dans la définition de la politique vaccinale ;
- à habiliter l'Etat à suspendre par voie réglementaire une obligation vaccinale pour tout ou partie de la population concernée lorsque le contexte épidémiologique ou les connaissances médicales le justifient ;
- à préserver la participation des services de médecine préventive (PMI, médecine du travail...) à la mise en œuvre de la politique vaccinale, afin d'offrir à certaines populations (enfants, travailleurs) une prise en charge globale.
Le II de cet article regroupe, pour des raisons de numérotation, les dispositions existantes des articles L. 3111-1 et L. 3111-2 actuels du code de la santé publique relatives aux vaccinations antidiphtériques et antitétaniques qui sont pratiquées dans les mêmes conditions.
Le III prévoit que les modalités de transmission à l'Institut national de veille sanitaire des informations nécessaires à l'évaluation de la politique vaccinale seront définies par décret.
Article 8
Les infections liées aux soins ne se produisent pas seulement dans les établissements de santé publics ou privés. Toute situation dans laquelle des soins sont administrés à des patients en dehors des établissements de santé (tels que consultations, explorations ou soins effectués dans des cabinets médicaux, dentaires, de sages-femmes, dans des centres de santé, centres infirmiers, de kinésithérapie, de podologie ou au domicile du patient) peut également être l'origine d'infections tant pour le patient que pour le professionnel de santé. Actuellement, la fréquence et la gravité potentielle des infections liées à ces soins sont très certainement sous-estimées en l'absence d'un système de surveillance épidémiologique adapté. Pourtant, l'obligation de lutter contre la transmission d'infections lors des soins à l'extérieur des établissements de santé ne repose aujourd'hui que sur des obligations professionnelles déontologiques et éthiques. Les dispositions réglementaires en matière de prévention des infections liées aux soins qui s'adressent aux établissements de santé, ne sont pas opposables aux professionnels qui exercent en dehors de ces établissements.
Pour compléter le dispositif de prévention des infections liées aux soins, le II de l'article 8 précise que les professionnels de santé et les directeurs de laboratoires d'analyses médicales exerçant en dehors des établissements de santé doivent, comme ces derniers, veiller à prévenir toutes infections liées à leur activité et permet par arrêté ministériel d'opposer à ces professionnels des règles de bonnes pratiques dans ce domaine.

Article 9
Il s'agit de dispositions de cohérence.

Chapitre III.- Prévention et gestion des menaces sanitaires graves

Article 10
Lors de menaces sanitaires graves (menaces d'épidémies, situations sanitaires environnementales graves mais aussi menaces d'actions bio-terroristes) plusieurs articles du code de la santé publique prévoient les mesures que l'Etat peut prendre afin de faire cesser le risque ou de limiter l'extension de l'épidémie.
Le I de l'article 10 crée un nouveau chapitre au titre Ier du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique afin de regrouper ces dispositions en les refondant et en les complétant.
L'article L. 3110-1 précise que le ministre chargé de la santé peut prescrire par arrêté motivé, dans l'intérêt de la santé publique, toute mesure proportionnée aux risques encourus et proportionnée aux circonstances de temps et de lieu. Le ministre chargé de la santé pourra habiliter le représentant de l'Etat à prendre, en lui rendant compte, les mesures d'application de ces dispositions y compris des mesures individuelles, le procureur de la République étant alors immédiatement informé.
Ces mesures feront l'objet d'un réexamen périodique destiné à vérifier le bien fondé de leur maintien au regard de l'évolution de la situation sanitaire en prenant l'avis du Haut conseil de la santé publique (article L. 3110-2).
L'article L. 3110-3 élargit l'exonération de la responsabilité des professionnels de santé en cas de prescription ou d'administration d'un médicament hors des conditions normales d'utilisation prévues par l'autorisation de mise sur le marché lorsque cette utilisation avait été recommandée par le ministre chargé de la santé en application de l'article L. 3110-1.
L'article L. 3110-4 met à la charge de l'Etat la réparation des dommages imputables aux mesures prises dans ces circonstances exceptionnelles.
Enfin, il est créé un fonds (article L. 3110-5) permettant à l'Etat d'assurer le financement des mesures prises comme, par exemple, la prise en charge financière des vaccins et traitements médicamenteux, des analyses environnementales ou des actions de communication qui s'imposent pour protéger la santé de la population. Ce fonds doit également servir à la réparation des dommages imputables aux mesures prescrites par l'Etat., Les conditions d'alimentation de ce fonds seront définies dans le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Article 11
Les centres nationaux de référence (CNR) ont pour mission l'expertise concernant la microbiologie ou la pathologie des agents infectieux. Ils contribuent à la surveillance épidémiologique et ont un rôle d'alerte ainsi que de conseil auprès des pouvoirs publics et des professionnels de santé. La coordination et l'évaluation de ces centres, sur lesquels repose une partie de la surveillance épidémiologique des maladies infectieuses, ont été récemment confiées à l'Institut national de veille sanitaire qui anime le comité des CNR. Ce comité propose, au regard de la situation épidémiologique, la liste des agents infectieux nécessitant un centre national de référence et définit le cahier des charges spécifiques pour chacun d'entre eux ; enfin, il évalue leur activité. Cette nouvelle mission de l'Institut de veille sanitaire doit être inscrite dans la loi afin de consolider le dispositif actuel. Tel est l'objet du I de l'article 11.
Par ailleurs, afin d'identifier la menace épidémique et de prendre des mesures adaptées, il est souvent nécessaire de disposer d'une typologie précise des micro-organismes en cause. Par exemple, lors des épidémies de légionelloses communautaires, la confirmation d'une similitude des souches humaines avec les souches environnementales est nécessaire pour identifier la source de la contamination et supprimer le risque. De même, les souches responsables de méningites doivent être typées afin de préciser la prophylaxie à mettre en place. Le II de l'article 11 prévoit donc l'obligation, dans ces circonstances, pour les laboratoires de biologie médicale de transférer les souches ou les échantillons biologiques  aux CNR ou à d'autres laboratoires désignés dans des conditions fixées par arrêté.
Enfin, il est créé une disposition (IV de l'article 11) prévoyant l'obligation pour l'administration et les collectivités territoriales, leurs établissements publics et les observatoires régionaux de santé de signaler les menaces imminentes pour la population et les situations dans lesquelles une présomption sérieuse de menace sanitaire grave leur paraît constituée. Cette obligation s'impose également à tout directeur de laboratoire de biologie médicale et à tout médecin, que son activité lui ait permis d'identifier des cas groupés de certaines pathologies pouvant avoir une même cause ou une situation d'exposition à un risque.
Cet article complète les dispositions qui existent actuellement pour certaines maladies (notification obligatoire prévue par l'article L. 3113-1 du code de la santé publique) ou pour les accidents médicaux, les affections iatrogènes et nosocomiales (déclaration prévue à l'article L. 1413-14 du code de la santé publique).

Article 12
L'emploi frauduleux des micro-organismes et des toxines susceptibles d'être utilisés comme agents de la menace terroriste pourrait constituer un danger grave pour la santé publique. Il convient donc de soumettre la production et l'emploi de ces agents, leur importation, leur exportation, leur détention, leur cession à titre gratuit ou onéreux, leur acquisition et leur transport à des conditions particulières, telles que l'autorisation préalable, ou à certaines règles techniques de confinement. De tels principes existent déjà dans le code de la santé publique (L. 5132-1) pour les stupéfiants et les psychotropes. Pour les micro-organismes et les toxines dont l'emploi illicite serait de nature à présenter un risque grave pour la santé, l'article 12 prévoit des dispositions pour la plupart identiques à celles qui existent pour les substances vénéneuses et confie le contrôle de ces produits à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).
Ce dispositif se substituera à l'arrêté du 22 juin 2001 relatif à la mise en œuvre, l'importation, l'exportation, la cession à titre onéreux ou gratuit, l'acquisition et le transport de certains agents responsables de maladies infectieuses, micro-organismes et toxines dont la solidité juridique est insuffisante notamment en ce qui concerne les contrôles à l'importation et à l'exportation du fait de la coexistence d'autres dispositions réglementaires.
L'article modifie également l'article L. 3114-1 pour :
- supprimer les dispositions rendues obsolètes d'une part, par l'évolution de la liste des maladies devant faire l'objet d'une notification obligatoire en application de l'article L. 3113-1 (certaines de ces maladies comme le saturnisme n'ont pas de caractère transmissible) et d'autre part, par les nouvelles dispositions issues de la transposition des directives européennes sur les biocides qui confient l'agrément des produits et procédés à l'AFSSAPS. Le deuxième alinéa de cet article, introduit suite à cette transposition, est de ce fait contradictoire avec le premier ;
- ajouter les locaux et véhicules contaminés par les micro-organismes visés à l'article L. 5139-1. En effet, en raison du risque particulier lié à ces micro-organismes, les produits de désinfection utilisés doivent être agréés afin d'assurer une efficacité optimale de l'opération.
Il supprime enfin le 2° de l'article L. 3114-6 qui concerne l'efficacité des appareils visés au premier alinéa de l'article L. 3114-1 dans la mesure où l'efficacité des produits et des procédés relève maintenant de l'AFSSAPS.

Chapitre IV.- Systèmes d'information en santé

Article 13
Dispositions permettant d'améliorer les systèmes d'information nécessaires à l'élaboration et à la conduite de la politique de santé publique.
I.- Modification de l'article 7 bis de la loi n° 51-711 du 7 juin 1951 sur la statistique publique.
L'objectif est d'améliorer les outils statistiques en santé. L'article 7 bis de la loi n° 51-711 du 7 juin 1951 sur l'obligation, la coordination et le secret en matière de statistique dispose que :
« Les informations relatives aux personnes physiques, à l'exclusion des données relatives à la santé ou à la vie sexuelle, et celles relatives aux personnes morales, recueillies dans le cadre de sa mission, par une administration, un établissement public, une collectivité territoriale ou une personne morale de droit privé gérant un service public, peuvent être cédées, à des fins exclusives d'établissement de statistiques, à l'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) ou aux services statistiques ministériels. »
L'INSEE et les services statistiques ministériels ne peuvent donc aux termes de cet article accéder aux données personnelles de santé issues de la gestion des organismes chargés de services publics. Cette interdiction limite les possibilités de mise en œuvre d'outils statistiques en matière de santé publique.
Le présent article vise donc en supprimant les mots « à la santé » à autoriser l'INSEE et les services statistiques ministériels à recevoir communication des informations à caractère personnel de santé détenues par les organismes chargés de services publics, en vue de l'élaboration de statistiques, sous réserve du respect des obligations de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
Les thèmes des travaux statistiques pour lesquels l'accès aux données individuelles de santé peut être demandé restent cependant circonscrits à l'établissement de statistiques nécessaires à la mise en place et au suivi des politiques en matière de systèmes sanitaire et social et de santé publique.
II.- Modification de l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale.
L'objectif est de permettre l'accès aux données de l'assurance maladie en matière de recherche. L'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale prévoit que le personnel des organismes d'assurance maladie est soumis aux dispositions du nouvel article 226-13 du code pénal relatif au secret professionnel. Ils ne peuvent donc transmettre les données relatives aux assurés et à leurs ayants droit dont ils ont connaissance dans l'exercice de leurs fonctions puisque ces données sont couvertes par le secret professionnel. Or ces données sont utiles pour conduire des travaux de recherche en santé publique.
Déjà, la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, dans son chapitre V bis, permet de mettre en œuvre des traitements automatisés de données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé, sans pour cela prévoir une dérogation analogue aux règles du secret professionnel auxquelles sont soumis les personnels des organismes d'assurance maladie.
Le présent article institue pour les personnels des organismes d'assurance maladie une dérogation aux règles du secret professionnel ce qui leur permet de transmettre, dans le cadre d'un traitement autorisé par la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) à des fins de recherche dans le domaine de la santé, les données nominatives auxquelles ils ont accès dans l'exercice de leurs fonctions sans pour cela contrevenir aux règles du secret professionnel.
III.- Modification de l'article L. 2132-3.
L'objectif de ce paragraphe est d'améliorer le système d'information sur les naissances et la santé de la mère et de l'enfant.
Actuellement, les données contenues dans les certificats de santé sont transmises par les services de protection maternelle et infantile aux services statistiques du ministère chargé de la santé sous la forme de statistiques agrégées.
L'article organise un dispositif de remontée de données personnelles, dont certaines de santé, extraites des fichiers des certificats de santé des jeunes enfants collectés par les services de protection maternelle infantile du département. Ce dispositif constitue, en effet, le moyen de mobiliser des informations standardisées et préexistantes pour éclairer les enjeux de la politique de santé concernant les jeunes enfants. Il est comparable à celui qui est mis en œuvre au sein de l'État, en collaboration avec le ministère de l'éducation nationale, sur la santé des enfants d'âge scolaire.
IV.- Modification de l'article L. 161-28-1 du code de la sécurité sociale.
Ces dispositions visent à permettre l'accès aux données contenues dans la base de données de l'assurance maladie
Le système national d'informations interrégimes de l'assurance maladie (SNIIRAM) a été instauré par l'article L. 161-28-1 du code de la sécurité sociale afin de permettre une meilleure connaissance des dépenses de l'ensemble des régimes de l'assurance maladie.
Des échantillons extraits du SNIIRAM ne peuvent donc pas être utilisés afin de mener des études spécifiques en matière de santé publique.
Le présent article vise à élargir la finalité du SNIIRAM de façon à permettre l'accès de cette importante base de données à des fins de mise en œuvre et d'évaluation de la politique de santé publique.
V.- Modification de l'article L. 2223-42 du code des collectivités territoriales
Cette disposition modifie le circuit de transmission des certificats de décès afin d'améliorer leur utilisation à des fins de connaissance de la santé.
Actuellement, l'article L. 2223-42 du code des collectivités territoriales prévoit que les certificats de décès sont collectés par les mairies qui envoient le volet médical non nominatif aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS).
Ces dernières les transmettent ensuite à l'INSERM qui exploite les informations contenues dans ces certificats afin de produire la statistique nationale des causes de décès.
Cet article vise à permettre aux mairies de transmettre directement à l'INSERM le volet médical des certificats de décès relatif aux causes du décès afin de raccourcir les délais de diffusion des résultats des causes de décès et d'améliorer la qualité de la rédaction des certificats de décès, sans que cela modifie la qualité du traitement des informations contenues dans ces certificats.

Titre III.- objectifs et mise en œuvre des plans nationaux

Chapitre Ier.- Rapport d'objectifs

Article 14
Cet article permet au Parlement d'approuver les objectifs de santé publique figurant dans le rapport d'objectifs annexé à la loi.

Chapitre II.- Cancer et consommations à risque

Article 15 - 
Création d'un Institut national du cancer
Lors de son allocution du 14 juillet 2002, le président de la République a placé  la lutte contre le cancer au nombre des trois « chantiers » du quinquennat. Afin de définir le contenu et les modalités de mise en œuvre de ce chantier, une commission d'orientation a été mise en place afin de formuler, à partir d'un état des lieux des forces et des faiblesses de l'organisation de la lutte contre le cancer en France, des propositions concrètes d'amélioration du dispositif existant.
Les travaux de la commission ont mis en évidence la multiplicité des acteurs intervenant dans le domaine du cancer et la nécessité d'améliorer la coordination entre ces acteurs. C'est à partir de ce constat que la création d'un Institut national du cancer, centre d'expertise et de ressources et lieu de la coordination, est apparue indispensable.
Les missions, la forme juridique et les modalités de fonctionnement de l'Institut national du cancer sont fixées par l'article 15 qui fait de l'actuel chapitre V un chapitre V-A et insère un nouveau chapitre V : « Lutte contre le cancer » au titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique . Ce chapitre comprend les articles L. 1415-2 à L. 1415-6.
L'article L. 1415-2 crée l'Institut national du cancer et définit ses missions : mise en œuvre, financement et coordination des actions de recherche, expertise et définition de référentiels, participation à l'organisation de la formation médicale, observation et évaluation du dispositif de lutte contre le cancer, développement d'actions européennes et internationales.
Il précise que l'Institut transmet un rapport d'activité annuel au Gouvernement.
Afin d'associer l'ensemble des acteurs concernés par le cancer, l'article L. 1415-3 prévoit la constitution de l'Institut national du cancer sous forme d'un Groupement d'intérêt public, associant l'Etat et des personnes morales privées ou publiques ayant une action dans le domaine du cancer. Il sera placé sous tutelle conjointe des ministres de la santé et de la recherche. L'article L. 1415-3 soumet cet organisme aux dispositions de l'article 21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982, sous réserve des autres dispositions du chapitre.
L'article L. 1415-4 prévoit les modalités de nomination du directeur de l'Institut et précise qu'il n'y a pas de commissaire du Gouvernement nommé auprès de l'Institut.
Il est prévu à l'article L.1415-5 que l'Institut peut faire appel à la générosité publique et recevoir des dons et legs.
Enfin, l'article L. 1415-6 prévoit les catégories de personnels que pourra employer l'Institut.
Dispositions concernant le tabac et l'alcool
L'alcool et le tabac sont les drogues dont l'usage est le plus répandu. En France, presque tous les adultes consomment de l'alcool, avec 41 millions de consommateurs, dont 14 millions boivent au moins trois fois dans la semaine. On dénombre environ 15 millions de fumeurs, pour la plupart réguliers, soit un tiers des adultes. Résultat d'un usage ancien et largement répandu, les drogues licites sont les premières causes de mortalité évitables en France, avec 60 000 décès annuels attribuables au tabac et 45 000 à l'alcool.

Article 16 - Tabac
Le I de l'article 16 interdit la vente, la distribution ou l'offre de paquets de moins de dix-neuf cigarettes. Cette disposition est conforme à la recommandation du Conseil santé du 2 décembre 2002 et au projet de convention-cadre internationale de lutte contre le tabac de l'OMS qui devra être adopté définitivement en mai à l'assemblée mondiale de la santé. Elle a pour but de protéger les jeunes contre le tabagisme. En effet, les paquets de dix à quinze cigarettes- appelés aussi « paquets-enfants »- actuellement en vente sont plus accessibles pour les jeunes en raison de leur moindre coût unitaire et facilitent ainsi le tabagisme de cette population.
Le II de l'article 16 étend la possibilité d'ester en justice, actuellement limitée par l'article L. 3512-1 du code de la santé publique, aux associations dont l'objet statutaire comporte la lutte contre le tabagisme :
- aux associations de consommateurs visées à l'article L. 421-1 du code de la consommation (associations régulièrement déclarées ayant pour objet statutaire explicite la défense des intérêts des consommateurs, si elles ont été agréées à cette fin, pour les faits portant un préjudice direct ou indirect à l'intérêt collectif des consommateurs) pour les infractions dont les sanctions pénales sont prévues aux articles L. 3511-2, L. 3511-3 et L. 3511-6) ;
- aux associations familiales pour les infractions visées ci-dessus ainsi que celles concernant l'interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif (L. 3511-7).
Le III de l'article 16 permet, en cas d'infraction aux dispositifs de l'article L. 3511-2 (interdiction de fabrication, vente, distribution, offre de tabac à usage oral) l'application des sanctions prévues à l'article L. 3512-2. Cette interdiction n'est, en effet, à ce jour pas assortie de sanction.
Le IV de l'article 16 permet de déclarer pénalement responsables les personnes morales reconnues coupables des infractions aux dispositions des articles L. 3511-2 à L. 3511-6 (interdiction de vente de tabac à usage oral, interdiction de publicité et dispositions d'information sur les unités de conditionnement), par référence à l'article L. 3512-2 qui fixe les sanctions pénales. Comme l'a rappelé le Président de la République dans son allocution du 24 mars 2003, les fabricants de tabac contreviennent fréquemment aux dispositions de la loi en matière d'interdiction de publicité et doivent être considérés comme des récidivistes. Or, compte- tenu des changements réguliers des dirigeants de sociétés, les dispositions prévues au deuxième alinéa de l'article L. 3512-2 n'ont jamais pu être appliquées. Celles-ci seraient particulièrement dissuasives car elles prévoient, en cas de récidive, l'interdiction de vente des produits qui ont fait l'objet d'une opération illicite pendant une durée de un à cinq ans. La nécessité de démontrer la responsabilité personnelle desdits dirigeants conduit aussi à des difficultés de preuve en jurisprudence.

Article 17 - Alcool
L'essentiel de la jurisprudence ayant trait aux infractions à la loi du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme, dite « loi Evin », a été bâti grâce aux actions en justice menées par des associations. La nécessité d'un élargissement du nombre des acteurs engagés dans la vigilance judiciaire avait été mise en lumière par l'instance d'évaluation de la loi Evin, sous l'égide du Commissariat général du plan, dans son rapport publié en 1999. Il s'agit de permettre à l'ensemble des associations (régulièrement déclarées depuis au moins cinq ans à la date des faits) qui, de façon générale ou spécifique, ont un intérêt à la lutte contre l'alcoolisme d'ester en justice pour les infractions à ladite loi. Actuellement, en vertu de l'article L. 3355-1 du code de la santé publique, seules celles dont l'objet statutaire comporte la lutte contre l'alcoolisme peuvent exercer les droits reconnus à la partie civile pour les infractions prévues au livre troisième du code de la santé publique (lutte contre l'alcoolisme), soit dans les faits, une seule association, en l'occurrence l'Association nationale de prévention de l'alcoolisme.
L'article 17  étend la possibilité d'exercer ce droit :
- aux associations de consommateurs visées à l'article L. 421-1 du code de la consommation (associations régulièrement déclarées ayant pour objet statutaire explicite la défense des intérêts des consommateurs, si elles ont été agréées à cette fin, pour les faits portant un préjudice direct ou indirect à l'intérêt collectif des consommateurs) pour les infractions prévues aux chapitres II (production et fabrication) et III (publicité) du titre premier et au titre troisième qui encadre le commerce des boissons alcooliques ;
- aux associations familiales pour les infractions prévues au chapitre III du titre premier concernant la publicité pour les boissons alcoolisées, et au chapitre II du titre quatrième concernant notamment la protection des mineurs (par exemple, l'interdiction de vente de boissons alcoolisées aux mineurs de moins de seize ans).

Article 18 - Dispositions relatives à la délivrance et au suivi des médicaments
I.- Afin d'assurer un meilleur suivi des autorisations temporaires d'utilisation accordées à certains médicaments, notamment les médicaments anticancéreux, il s'avère nécessaire de préciser les informations qui, le cas échéant, seront demandées au titulaire des droits d'exploitation. Ces informations permettront de mieux connaître les conditions d'utilisation de ces médicaments, la population qui en bénéficie et le coût pour l'assurance maladie de ces traitements.
II.- Dans le cadre du chantier présidentiel sur le cancer et du développement de la chimiothérapie à domicile, il apparaît nécessaire de permettre à des structures ne disposant pas de moyens techniques adaptés pour réaliser des préparations de produits à risque ou potentiellement dangereux pour le personnel et l'environnement, dans des conditions de sécurité satisfaisantes, de s'approvisionner auprès des pharmacies à usage intérieur dûment autorisées pour cette activité. Les catégories de préparation décrites pourraient être celles réalisées à partir de spécialités pharmaceutiques indiquées dans le traitement du cancer et administrées par voie injectable, mais il semble intéressant de prévoir cette possibilité de manière large afin d'y inclure le cas échéant d'autres préparations.
De même, il est apparu nécessaire de prévoir que des pharmacies à usage intérieur puissent effectuer pour le compte d'autres établissements de santé, de professionnels de santé libéraux ou de laboratoires d'analyses de biologie médicale des opérations de stérilisation.
III.- Les autorisations afférentes à ces deux activités ont été regroupées dans un seul article.

Chapitre III.- Santé et environnement

Article 19
Cet article crée, dans le titre Ier du livre III de la première partie du code de la santé publique, un nouveau chapitre intitulé : « Plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement » ; ce chapitre prend la place du chapitre II actuel « dispositions pénales » reporté à la fin du titre Ier et qui devient le chapitre III.
Cet article prévoit la mise en place d'un plan national d'action dans le domaine de la prévention des risques pour la santé liés à l'environnement.
En effet, s'il est incontestable que lors des trente dernières années les rejets industriels ont fortement diminué, la pollution diffuse, due entre autres aux transports et à l'utilisation de substances chimiques ainsi que la contamination historique des milieux restent des préoccupations importantes pour les pouvoirs publics. De plus, la prise de conscience sociale de l'existence de liens étroits entre l'environnement et la santé n'a cessé de progresser.
Ainsi lors de la conférence de Londres en 1999 sur la santé et l'environnement, la France s'est engagée ainsi que 51 autres pays européens à développer des plans d'actions en santé environnementale.
L'article L. 1312-1 précise que le plan national d'action est élaboré et révisé tous les cinq ans.
L'article L. 1312-2 prévoit une déclinaison du plan national d'action au niveau régional. En effet, ces risques sont indissociables de données géographiques et économiques : ils sont notablement différents selon que la région est fortement urbanisée, industrielle ou agricole. Il revient au préfet de région de définir ce plan après consultation du conseil régional de santé publique.

Article 20
Ces modifications visent à développer la surveillance épidémiologique des employés des entreprises publiques et privées. Cette surveillance résulte toujours d'une combinaison de trois volets : connaissance des pathologies observées chez les travailleurs, connaissance de l'exposition aux facteurs de risques, analyse du lien entre les facteurs de risques et les pathologies. L'InVS peut apporter son expertise et contribuer à la mise en place de ces études épidémiologiques, dans les meilleures conditions scientifiques possibles. Pour cela l'InVS doit avoir accès à la connaissance des facteurs de risques, par exemple, les produits utilisés, et à la connaissance de l'exposition des salariés. Le code du travail (articles L. 230-2. III a et L. 236-4) oblige les employeurs à fournir des documents sur les dangers et l'exposition des salariés. Il convient donc que l'InVS puisse y avoir aisément accès.

Article 21
Cet article vise à améliorer le dispositif de protection des captages de l'eau destinée à la consommation humaine en allégeant les conditions d'établissement de périmètres de protection autour des captages d'eau destinée à approvisionner les collectivités humaines ne nécessitant que des mesures de protection limitées ou bénéficiant de protection naturelle.
Le fait que les servitudes des périmètres de protection ne soient pas inscrites aux hypothèques est précisé. Un décret d'application précisera le mode de publicité, qui pourrait consister en un affichage en mairie plus une publication dans des journaux locaux, sachant que lorsque les communes concernées disposent d'un plan local d'urbanisme, les servitudes des périmètres de protection doivent être annexées au P.L.U.

Article 22
Il s'agit de compléter les dispositions du code rural de manière à inclure les conventions portant sur l'exploitation des terrains situés à l'intérieur des périmètres de protection des captages d'eau destinée à la consommation humaine pour favoriser la protection des eaux.

Article 23
Cet article précise les obligations dont l'inobservation entraînerait des sanctions pénales renforcées, définies à l'article L. 1324-3 du code de la santé publique, compte tenu des enjeux sanitaires importants liés à la mauvaise qualité de l'eau. L'article L. 1321-4 actuel ne précise pas que s'imposent à toute personne publique ou privée responsable de la production ou de la distribution d'eau destinée à la consommation humaine au public, non seulement la vérification de la qualité de l'eau, mais également une gestion rigoureuse des non conformités aux exigences de qualité de l'eau ainsi que des contraintes fortes en matière d'hygiène, d'emploi de matériaux, substances ou produits susceptibles de porter atteinte à la santé. La partie II de l'article permettra au préfet de faire cesser un risque grave pour la santé publique ayant pour origine une installation intérieure de domicile privé ne distribuant pas d'eau au public (par exemple, les légionelles).

Article 24
Cet article précise le régime d'autorisation ou de déclaration administrative en matière d'eau potable. Actuellement, les bases législatives du principe général d'autorisation ou de déclaration préalable en matière d'eau potable sont dissymétriques et confuses. La rédaction de cet article doit répondre à la diversité des situations constatées, selon que le titulaire de l'autorisation administrative individuelle effectue toutes les opérations (ou les délègue) ou que les opérateurs distincts des différentes phases indiquées (captage et production, distribution, embouteillage) sont titulaires d'autorisations individuelles limitées à une ou plusieurs de ces opérations.

Article 25
Il convient d'actualiser l'article L. 1321-10 du code compte tenu des modifications apportées aux articles L. 1321-2, L. 1321-4 et L. 1321-7.

Article 26
L'article concerne le régime d'autorisation administrative pour l'exploitation de l'eau minérale naturelle et constitue un préalable nécessaire à la refonte du dispositif réglementaire applicable à ces eaux. Il actualise le champ d'application du régime d'autorisation d'exploitation de l'eau minérale naturelle en l'articulant avec les dispositions relevant du code de l'environnement (article L. 214-1) pour le prélèvement d'eau dans le milieu naturel. Les dispositions de cet article sont conformes à la directive CEE n° 80-777 modifiée du Conseil des communautés européennes du 15 juillet 1980 relative au rapprochement des législations des Etats membres concernant l'exploitation et la mise dans le commerce des eaux minérales naturelles.

Article 27
Cet article définit les obligations légales en matière d'exploitation d'eau minérale naturelle et constitue la référence législative des obligations dont l'inobservation entraînerait des sanctions pénales renforcées définies à l'article L. 1324-3, en harmonisation avec les dispositions relatives à l'eau potable. Elles s'inscrivent dans le cadre de la directive 80/777 qui précise les modalités relatives à l'interruption de la distribution, aux traitements et aux matériaux en contact avec l'eau. Il est proposé de confier au préfet de département la décision de reconnaître l'eau minérale naturelle et d'autoriser son exploitation, en application du projet d'article L. 1322-1. En effet, au regard de la déconcentration des décisions administratives individuelles d'autorisation d'utilisation d'exploiter l'eau à des fins de consommation humaine, y compris l'eau de source conditionnée, le maintien d'une disposition dérogatoire au principe de déconcentration ne se justifie plus pour l'eau minérale naturelle.

Article 28
I.- Il convient d'abroger l'article L.1322-9 actuel car il est contraire aux dispositions de l'article L. 214-1 du code de l'environnement.
II.- L'article L.1322-13 comporte les dispositions d'exécution des articles L. 1322-1 et L. 1322-2, actualisées en fonction des modifications proposées.

Article 29
La modification proposée étend à d'autres agents le pouvoir de constater les infractions aux mesures de protection des sources d'eau minérale naturelle et aux situations identiques relatives aux captages d'eau potable. Elle permet l'habilitation de gardes champêtres et permet aux agents de contrôle habilités au titre de la police de l'eau, parfois eux-mêmes services instructeurs des périmètres de protection, de vérifier leur respect.

Article 30
Il convient d'actualiser les procédures judiciaires en cohérence avec celles relatives à la police de l'eau et des installations classées pour la protection de l'environnement.

Article 31
L'objet de cet article vise à renforcer les sanctions en cas de non respect des dispositions relatives à la protection et aux exigences de qualité de l'eau destinée à la consommation humaine, y compris des eaux minérales naturelles correspondant aux infractions aux dispositions des articles L. 1321-7 et L. 1322-1. Une sanction est également prévue pour l'occupant ou le propriétaire d'une installation de distribution privée ne distribuant pas d'eau au public qui refuserait de prendre toute mesure pour faire cesser ce risque. Enfin, le montant de l'amende est actualisé en euros et réévalué à 15 000 ¤.

Article 32
L'article améliore la lisibilité du chapitre IV du titre III du livre III de la première partie du code de la santé publique en clarifiant sa structure.

Article 33
Cet article permet d'étendre le champ du diagnostic en introduisant la notion d'enquête environnementale. Lorsqu'un cas de saturnisme est signalé à la DDASS, le dispositif actuel prévoit que les services de l'Etat doivent réaliser un diagnostic portant sur les revêtements du domicile de l'enfant. Compte tenu des autres sources d'exposition possibles (canalisations en plomb, sources industrielles, alimentation...), il est proposé de ne plus limiter la recherche de l'origine de l'intoxication de l'enfant aux seules peintures au plomb, mais d'introduire la notion d'enquête environnementale, qui offrirait une légitimité aux services à appréhender ces autres sources.

Article 34
Cet article permet de mettre en cohérence les dispositions de l'article L. 1334-2 avec l'article précédent.

Article 35
Cet article laisse au pouvoir réglementaire le soin de préciser les modalités de contrôle des travaux par le préfet.

Article 36
Cet article fait porter sur le propriétaire la responsabilité de rechercher un hébergement provisoire pour les occupants pendant les travaux, l'Etat n'intervenant qu'en cas de défaillance de celui-ci. Cette disposition a en outre l'avantage de s'aligner sur les dispositions des articles L. 1331-31 du code de la santé publique qui concernent les travaux d'insalubrité.
Il aménage également les délais de réalisation des travaux. En effet, le dispositif actuel révèle la quasi impossibilité de respecter le délai d'un mois, inscrit dans la loi, dans lequel les travaux d'urgence doivent être mis en œuvre. L'article propose le dispositif suivant :
- maintenir le délai d'un mois pour les travaux d'urgence ne nécessitant pas l'hébergement des occupants ;
- en cas d'hébergement nécessaire, porter le délai de réalisation des travaux d'urgence à trois mois maximum, sous réserve que l'hébergement intervienne dans le délai maximum d'un mois, à l'issue duquel les travaux pourront démarrer.
Par ailleurs, l'article prévoit que dans certaines conditions le coût des travaux d'office décidés par le préfet ne puisse pas être mis à la charge des propriétaires.
Enfin, l'article maintient un dispositif d'agrément des opérateurs pouvant intervenir pour réaliser les travaux et diagnostics.

Article 37
Cet article modifie l'article actuel L. 1334-5 en rebaptisant l'état des risques d'accessibilité au plomb en constat de risque d'exposition au plomb qui vise à repérer les revêtements contenant du plomb et dont le champ est étendu aux facteurs de dégradation du bâti. Cet article renvoie à un arrêté le contenu d'une notice d'information sensée résumer ce constat et susceptible d'être communiquée par le propriétaire aux occupants et à ceux devant effectuer des travaux.
Cet article introduit en outre six autres articles numérotés L.1334-6 à L.1334-11.
L'article L. 1334-6 permet de généraliser les mesures de prévention à l'ensemble du territoire national, sans acte réglementaire préalable. En effet, il est proposé de supprimer la disposition selon laquelle le préfet de département définit des zones à risque d'exposition au plomb et d'étendre les mesures de prévention à l'ensemble du territoire national. Cette disposition présente l'avantage de rejoindre ainsi la position adoptée par la très grande majorité des préfets qui ont défini l'intégralité du territoire départemental en zone à risque et d'accélérer la mise en place de cette mesure de prévention qui n'est toujours pas en vigueur dans la moitié des départements plus de quatre ans après la parution de la loi contre les exclusions.
L'article L. 1334-7 étend les mesures de prévention aux nouveaux baux de logements construits avant le 1er janvier 1949. Il est proposé qu'un constat de risques d'exposition au plomb soit non seulement annexé à chaque acte de vente (dispositif actuel), mais aussi à chaque nouveau bail de location de tout logement construit avant le 1er janvier 1949. Une entrée en vigueur différée de ces dispositions (quatre ans) permettra au marché de s'organiser. Par ailleurs, ces deux articles lèvent l'ambiguïté du dispositif actuel en précisant que le constat de risque d'exposition au plomb ne porte que sur les parties privatives.
L'article L. 1334-8 exige la réalisation préalable d'un constat de risque d'exposition au plomb à tous travaux provoquant une altération substantielle sur les revêtements réalisés dans les parties communes d'immeubles collectifs, construits avant le 31 décembre 1948. Cette disposition permet notamment de prévenir les risques d'intoxication dans les parties communes, pour lesquelles l'actuel dispositif de prévention est inopérant (plusieurs cas de contamination d'enfants ont été enregistrés ces dernières années à cause de travaux dans les parties communes).
Les articles L. 1334-9 et L. 1334-10 recentrent les interventions des services de l'Etat sur les situations les plus graves tout en renforçant la responsabilité des propriétaires. Les articles prévoient de ne plus transmettre au préfet l'ensemble des états des risques d'accessibilité au plomb positifs réalisés en cas de vente mais uniquement les constats de risques d'exposition au plomb mettant en évidence les situations les plus critiques. Par ailleurs, les articles prévoient de façon explicite et sans attendre l'avis des services de l'Etat l'obligation pour les propriétaires de réaliser des travaux en cas de risque d'exposition au plomb.
L'article L.1334-11 permet au préfet de prendre des dispositions de protection de la population générale vis-à-vis des chantiers entraînant un risque significatif d'exposition au plomb, ce que la réglementation actuelle ne prévoit pas.

Article 38
L'article tire les conséquences de ceux qui précèdent. Il permet notamment de prévoir un cadre réglementaire qui définisse à la fois les pré-requis pour les professionnels qui réalisent les constats de risques d'exposition au plomb, ainsi que la méthodologie, afin de garantir la qualité des expertises. Il organise également la transition entre le dispositif actuel et celui proposé par le projet de loi.

Article 39
L'article annexe au contrat de location défini par la loi n° 89-463 le contrat de risque d'exposition au plomb.

Titre IV.- Recherche et formation en santé

Chapitre Ier.- Ecole des hautes études en santé publique

Article 40
En matière de santé publique, les compétences de l'Etat se sont considérablement enrichies. Il s'agit désormais de lutter contre les épidémies, de gérer les risques, de prévenir les maladies et leurs conséquences, d'agir sur les déterminants des états de santé, en particulier les facteurs sociaux, environnementaux ou comportementaux, mais encore de gérer les établissements et les services sanitaires, médico-sociaux et sociaux de façon efficiente, d'élaborer et mettre en œuvre des politiques et des programmes de santé, d'améliorer l'efficacité et la qualité des soins. La conduite des politiques publiques dans ces différents domaines demande donc des professionnels spécialisés de différents niveaux. Ceux-ci travaillent notamment dans les administrations centrales et déconcentrées, les établissements de santé, les agences sanitaires et les corps d'inspection.
De même, le monde industriel et les organismes de protection sociale ont des besoins croissants de professionnels de santé publique.
Actuellement, les médecins sont formés à la santé publique dans le cadre de leur cursus de base et au travers d'une filière de l'internat. Par ailleurs, les fonctionnaires sont formés au travers d'une école professionnelle, l'Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP) qui ne délivre pas à l'heure actuelle de diplômes reconnus au plan européen.
Ces dispositifs sont insuffisamment coordonnés, artificiellement cloisonnés et ils sont quantitativement insuffisants. Il est important que les agents travaillant pour l'Etat bénéficient de formations diplomantes.
L'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) vise à mettre en réseau les compétences existantes. Plutôt que de créer une structure de plus, les articles 40 et 41 réforment le dispositif de formation en santé publique par transformation de l'ENSP. L'objectif est de permettre aux différentes institutions impliquées de mettre en commun leurs ressources pédagogiques.
Le statut d'établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel (EPSCP) est celui qui permet le mieux d'atteindre l'objectif d'une mise en réseau des ressources existantes. Il permet d'envisager :
1° Un statut universitaire bénéficiant de la triple tutelle éducation nationale, recherche et santé ;
2° Des enseignements pluridisciplinaires ;
3° De diplômer aussi bien des médecins que des professionnels formés en sciences des ingénieurs ou en sciences administratives au niveau bac + 3, bac + 5 et bac + 8 ;
4° La création d'un pôle parisien permettant de fédérer des équipes actuellement dispersées au sein de l'INSERM, de l'Institut Pasteur, des facultés de Médecine et de Pharmacie, du Conservatoire national des arts et métiers (Cnam) et des agences sanitaires.
5° De créer un réseau national de formation en santé publique pour mutualiser les compétences et les instituts disponibles dans l'ensemble du pays et notamment à Bordeaux (Institut de santé publique et d'épidémiologie- ISPED, article 33 de la loi Savary) et à Rennes (ENSP). Au sein de l'EHESP, il sera possible d'élaborer des maquettes nationales de formation au niveau bac + 3 et bac + 5. Les établissements affiliés pourront ainsi délivrer des diplômes nationaux. Ils pourront garder une large autonomie de gestion. Leur existence n'est pas remise en cause et leur mise en réseau permettra de concevoir un schéma national de formations en santé publique utilisant au mieux les spécificités de chacun des établissements affiliés. Par exemple, il sera ainsi possible de valoriser dans un cadre universitaire les spécificités de l'ENSP, notamment en matière de gestion des établissements hospitaliers, de formation des corps d'inspection ou en santé environnementale ;
6° Une véritable visibilité nationale et internationale ;
7° De passer des conventions avec les autres établissements universitaires.
L'article L. 756-2 nouveau du code de l'éducation définit le statut de l'EHESP et encadre sa mission : assurer des enseignements pluridisciplinaires et participer à la recherche en santé publique, en action et en protection sociales. Cette formulation reprend les missions actuelles de l'ENSP. Il pose le principe d'un réseau national de formation en santé publique. Il renvoie au décret les modalités d'organisation et de fonctionnement ainsi que l'exercice de la tutelle, la structure de son conseil d'administration et des autres instances de gestion. Ce décret sera soigneusement préparé dans le cadre d'une large concertation.
Article 41
L'article abroge l'actuel article du code de la santé publique portant création de l'ENSP.

Chapitre II.- Recherche biomédicale

Chapitre III- Formation médicale continue

Article 51
L'article 59 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé instaure une obligation de formation médicale continue pour tout médecin inscrit à l'Ordre. Le texte prend en compte les particularités de chaque exercice, par le biais de la création de trois instances nationales, déclinées au plan régional et laisse au praticien le choix de satisfaire à cette obligation selon trois modalités de formation : le suivi d'actions de formation validées, la soumission à une procédure d'évaluation effectuée par un organisme accrédité ou la présentation orale d'un dossier. Le respect de l'obligation fait l'objet d'une validation. La méconnaissance de cette obligation est de nature à entraîner des sanctions disciplinaires.
Une concertation a été engagée à partir de juillet 2002 avec l'ensemble des partenaires sur l'organisation de la formation médicale continue dans son ensemble (formation professionnelle prévue par le code du travail, formation conventionnelle prévue par le code de la sécurité sociale, dispositif de formation médicale continue prévu par la loi susvisée). L'issue de cette concertation conduit à des modifications des articles L. 4133-1, L. 4133-4, L. 4133-5 et L. 4133-8 ainsi que des articles L. 6155-3 et L. 6155-5 du code de la santé publique et à supprimer les dispositions relatives à la création du Fonds national de la formation médicale continue prévu à l'article L. 4133-6.
Article L. 4133-1 :  il est proposé d'orienter la formation médicale continue vers sa finalité essentielle, l'amélioration de la qualité des soins, notamment dans le domaine de la prévention, et de modifier les modes de satisfaction de l'obligation de formation par l'introduction de procédures adaptées d'évaluation. Par ailleurs, la notion de présentation orale d'un dossier est supprimée. Cette modalité, dont la gestion incombait aux conseils régionaux, est en effet apparue comme une procédure trop lourde. En outre, le praticien aura désormais le choix de suivre indifféremment l'un ou l'autre des trois modes de formation prévus -suivi d'une action de formation agréée, d'une procédure adaptée d'évaluation ou présentation d'un dossier- ou de les panacher. Enfin, il est proposé d'abandonner le principe de sanctions disciplinaires en cas de méconnaissance de l'obligation de formation médicale continue, le Gouvernement envisageant d'y substituer des mécanismes d'incitation, qui lui semblent plus efficaces.
Article L. 4133-4 : afin de simplifier l'organisation régionale de la formation médicale continue et d'obtenir une coopération accrue de l'ensemble des professionnels, quel que soit leur mode d'exercice, il est proposé la suppression des trois conseils régionaux au profit d'un seul, possibilité étant laissée à chaque conseil régional de constituer des sections en son sein. Par ailleurs, en cohérence avec l'abandon des sanctions disciplinaires, il est proposé de supprimer la procédure de conciliation susceptible d'aboutir, en cas de manquement à l'obligation de formation, à la saisine de la chambre disciplinaire de l'ordre des médecins. Des recommandations pourraient être proposées aux médecins qui n'auraient pas satisfait à cette obligation.
Article L. 4133-6 : dans un souci d'allègement du dispositif et de simplification administrative il est également proposé la suppression du fonds national de la formation médicale continue auquel la loi confiait, notamment, la mission de participer au financement des actions de formation. Cette participation pourra notamment être assurée par le fonds d'assurance formation de la profession médicale.
Articles L. 4133-5 et L. 4133-8 : la nouvelle rédaction a pour objet d'harmoniser les modalités d'organisation du conseil régional nouvellement institué dans chaque région.
Articles L. 6155-3 et L.6155-5 : articles de cohérence.
Compte tenu de la création d'un seul conseil régional, l'article L. 6155-3 prévoit la validation, par ce conseil, de l'obligation de formation des personnels exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé et dans les établissements de santé privés participant au service public hospitalier. Par ailleurs, la rédaction de l'article L. 6155-5 fait l'objet d'une harmonisation avec les dispositions prévues à l'article L. 6155-3.
PROJET DE LOI
Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées,
Vu l'article 39 de la Constitution,
Décrète :
Le présent projet de loi relatif à la politique de santé publique, délibéré en Conseil des ministres après avis du Conseil d'Etat, sera présenté à l'Assemblée nationale par le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, qui est chargé d'en exposer les motifs et d'en soutenir la discussion.

TITRE Ier
POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

CHAPITRE Ier
Champ d'application et conditions d'élaboration

Article 1er
I.- L'article L. 1411-1 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 1411-1.- La Nation définit sa politique de santé selon des objectifs pluriannuels.
« La détermination de ces objectifs, la conception des plans, des actions et des programmes de santé mis en œuvre pour les atteindre ainsi que l'évaluation de cette politique relèvent de la responsabilité de l'Etat.
« La politique de santé publique concerne :
« 1° La surveillance et l'observation de l'état de santé de la population et de ses déterminants ;
« 2° La lutte contre les épidémies ;
« 3° La prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités ;
« 4° L'amélioration de l'état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades et handicapées ;
« 5° L'information et l'éducation à la santé de la population et l'organisation de débats publics sur les questions de santé et de risques sanitaires ;
« 6° La réduction des risques éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de l'altérer tels l'environnement, le travail, les transports, l'alimentation ou la consommation de produits et de services ;
« 7° La réduction des inégalités de santé ;
« 8° La qualité et la sécurité des soins et des produits de santé ;
« 9° L'organisation du système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des maladies et handicaps. »
II.- L'article L. 1411-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-2.- La loi définit tous les cinq ans les objectifs de la politique de santé publique.
« A cette fin, le Gouvernement précise, dans un rapport annexé au projet de loi, les objectifs de sa politique et les principaux plans d'action qu'il entend mettre en œuvre.
« Ce rapport s'appuie sur un rapport d'analyse des problèmes de santé de la population et des facteurs susceptibles de l'influencer, établi par le Haut conseil de la santé publique, qui propose des objectifs quantifiés en vue d'améliorer l'état de santé de la population.
« La mise en œuvre de cette loi et des programmes de santé qui précisent son application est suivie annuellement et évaluée tous les cinq ans. Elle peut à tout moment faire l'objet d'une évaluation globale ou partielle par l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé. »
III.- L'article L. 1411-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-3.- Le ministre chargé de la santé organise une consultation nationale dans l'année qui précède l'envoi au Parlement du projet de loi définissant les orientations et objectifs de la politique de santé.
« Cette consultation nationale a pour objet d'éclairer les choix sur les objectifs et les plans nationaux de santé publique susceptibles d'être retenus dans le rapport annexé au projet de loi. »
IV.- L'article L. 1411-4 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-4.- Le Haut conseil de la santé publique a pour missions :
« 1° De contribuer à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique, en établissant notamment le rapport mentionné à l'article L. 1411-2 ;
« 2° D'assurer, en liaison avec les agences de sécurité sanitaire dans leurs domaines respectifs de compétence, une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation et de gestion des risques sanitaires ;
« 3° D'exercer une fonction de veille prospective sur les tendances épidémiologiques et les évolutions technologiques propres à affecter l'état de santé de la population ;
« 4° D'évaluer la réalisation des objectifs nationaux de santé publique et de contribuer au suivi annuel de la mise en œuvre de la loi.
« Il peut être consulté par les ministres intéressés, par les présidents des commissions compétentes du Parlement sur toute question relative à la prévention, à la sécurité sanitaire ou à la performance du système de santé et par le président de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé. »
V.- L'article L. 1411-5 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-5.- Le Haut conseil de la santé publique comprend des membres de droit et des personnalités qualifiées.
« Le président du Haut conseil de la santé publique est désigné par le ministre chargé de la santé. »
VI.- L'article L. 1413-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 1413-1.- Il est institué un Comité national de santé publique. Ce comité a pour missions :
« 1° De coordonner l'action des différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire et de prévention ;
« 2° D'analyser les événements susceptibles d'affecter la santé de la population ;
« 3° De contribuer à l'élaboration de la politique du Gouvernement dans les domaines de la sécurité sanitaire et de la prévention et d'en examiner les conditions de financement.
« Un décret en conseil d'Etat fixe les modalités d'application du présent article. »

CHAPITRE II
objectifs et plans régionaux de santé publique

Article 2
I.- Les articles L. 1411-10 à L. 1411-13 sont ainsi rédigés :
« Art. L. 1411-10.- Le représentant de l'Etat dans la région, dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon définit les modalités de mise en œuvre des objectifs et des plans nationaux en tenant compte des spécificités régionales.
« Le conseil régional peut définir des objectifs particuliers à la région. Il élabore et met en œuvre les actions régionales correspondantes. Il en tient le représentant de l'Etat informé.
« Art. L. 1411-11.- En vue de la réalisation des objectifs nationaux, le représentant de l'Etat arrête, après consultation du comité régional de santé publique mentionné à l'article L. 1411-12, un plan régional de santé publique. Ce plan comporte un ensemble coordonné de programmes et d'actions pluriannuels dans la région et notamment, un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies et un programme régional de statistiques et d'études en santé.
« Le schéma d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 6121-1 prend en compte les objectifs de ce plan.
« Le plan régional de santé publique ainsi que les programmes définis par la région font l'objet d'une évaluation.
« Le représentant de l'Etat dans la région, dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon met en œuvre le plan régional de santé publique et dispose, à cet effet, du groupement régional de santé publique mentionné à l'article L. 1411-14. Il peut également, par voie de convention, faire appel à tout organisme compétent pour mettre en œuvre des actions particulières.
« Art. L. 1411-12.- Dans chaque région, dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon, un comité régional ou territorial de santé publique a pour mission de contribuer à la définition des objectifs régionaux de santé publique de l'Etat et de veiller à la coordination des programmes et des actions entrepris dans la région.
« Dans ces collectivités, le comité est consulté par le représentant de l'Etat sur le plan régional de santé publique de l'Etat et les programmes qui le composent et par le conseil régional sur les actions définies par la région.
« Il est tenu régulièrement informé de leur état d'avancement ainsi que des évaluations qui en sont faites.
« Le comité est présidé par le représentant de l'Etat. Il comprend notamment des représentants des collectivités territoriales, des organismes d'assurance maladie et des associations d'usagers du système de santé. Des représentants des professionnels de santé et de l'union régionale des médecins libéraux sont en outre associés à ses travaux.
« Les membres de ce comité sont nommés par arrêté du représentant de l'Etat.
........
Article 5
I.- Il est inséré au chapitre Ier du titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique (partie législative), six articles ainsi rédigés :
« Art. L. 1411-14.- Dans chaque région, dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon, un groupement régional ou territorial de santé publique a pour missions :
« 1° D'assurer la surveillance, l'observation de la santé et les investigations épidémiologiques dans la région. A cet effet, il est chargé de procéder à toutes investigations et interventions nécessaires au vu des données épidémiologiques. Il peut aussi contribuer à l'analyse de l'efficacité du système de santé ;
« 2° De mettre en œuvre les programmes de santé contenus dans le plan régional de santé publique mentionné à l'article L. 1411-11.
« Il peut être chargé d'assurer ou de contribuer à la mise en œuvre des actions particulières de la région selon des modalités fixées par convention.
« Un décret peut conférer à certains groupements une compétence interrégionale.
« Art. L. 1411-15.- Le groupement régional ou territorial de santé publique est une personne morale de droit public dotée de l'autonomie administrative et financière, constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public entre :
« 1° L'Etat ;
« 2° L'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé ;
« 3° L'Institut de veille sanitaire ;
« 4° L'agence régionale de l'hospitalisation ;
« 5° La région, la collectivité territoriale de Corse et Saint-Pierre-et-Miquelon ;
« 6° Les départements, ainsi que le cas échéant les communes ou groupements de communes engagés dans des actions de prévention et qui souhaitent adhérer au groupement ;
« 7° L'union régionale des caisses d'assurance maladie et la caisse régionale d'assurance maladie, ou, dans les départements d'outre-mer, la caisse générale de sécurité sociale, ou, à Saint-Pierre-et-Miquelon, la caisse de prévoyance sociale.
« D'autres structures intervenant dans le domaine de la santé publique, de l'éducation pour la santé, de l'observation de la santé, notamment l'union régionale des médecins libéraux et l'observatoire régional de la santé mentionné à l'article L. 1413-4 peuvent adhérer au groupement.
« La convention constitutive de ce groupement doit être conforme à une convention type définie par décret.
« Art. L. 1411-16.- Le groupement est administré par un conseil d'administration composé à parité de représentants de l'Etat et de représentants des autres membres du groupement et présidé par le représentant de l'Etat dans la région ou dans la collectivité. Le conseil régional, les conseils généraux, l'agence régionale de l'hospitalisation et l'union régionale des caisses d'assurance maladie sont membres de droit de ce conseil. Il est dirigé par un directeur nommé par le représentant de l'Etat parmi les agents régis par les titres II, III ou IV du statut général des fonctionnaires et les agents publics régis par des statuts particuliers.
« Il peut, pour remplir les missions qui lui sont dévolues, employer des contractuels de droit privé.
« Le groupement rend compte périodiquement de son activité au comité régional de santé publique mentionné à l'article L. 1411-8.
« Les délibérations portant sur le budget et le compte financier du groupement ne deviennent définitives qu'après l'approbation expresse du représentant de l'Etat dans la région.
« Art. L. 1411-17.- Les ressources du groupement comprennent obligatoirement :
« 1° Une subvention de l'Etat ;
« 2° Une dotation de l'assurance maladie versée dans les conditions prévues à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.
« Art. L.1411-18.- Les programmes mis en œuvre par l'Etat, les groupements régionaux de santé publique, les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie prennent en compte les difficultés particulières des personnes les plus démunies.
« Art. L. 1411-19.- « Sauf dispositions contraires, les modalités d'application du présent chapitre sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »
......
TITRE III
OBJECTIFS ET MISE EN ŒUVRE DES PLANS NATIONAUX

CHAPITRE Ier

Rapport d'objectifs
Article 14
Est approuvé le rapport d'objectifs de santé publique pour les années 2004 à 2008 annexé à la présente loi.

CHAPITRE II
cancer et consommations à risque

Article 15
I.- Le chapitre V du code de la santé publique devient le chapitre V-A.
II.- Dans le titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique (partie législative), il est inséré après le chapitre V-A un chapitre V ainsi rédigé :

« CHAPITRE V
« Lutte contre le cancer
« Art. L. 1415-2.- L'Institut national du cancer est chargé de coordonner les actions de lutte contre le cancer. A ce titre, il exerce notamment les missions suivantes :
« 1° Observation et évaluation du dispositif de lutte contre le cancer ;
« 2° Définition de référentiels de bonnes pratiques et de prise en charge en cancérologie ainsi que de critères d'agrément des établissements et des professionnels de santé pratiquant la cancérologie ;
« 3° Information des professionnels et du public sur l'ensemble des problèmes relatifs au cancer ;
« 4° Participation à la mise en place et à la validation d'actions de formation médicale et paramédicale continue des professions et personnes intervenant dans le domaine de la lutte contre le cancer ;
« 5° Mise en œuvre, financement, coordination d'actions particulières de recherche et de développement, et désignation d'entités et d'organisations de recherche en cancérologie répondant à des critères de qualité, en liaison avec les organismes publics de recherche concernés ;
« 6° Développement et suivi d'actions communes entre opérateurs publics et privés en cancérologie dans les domaines de la prévention, de l'épidémiologie, du dépistage, de la recherche, de l'enseignement, des soins et de l'évaluation ;
« 7° Participation au développement d'actions européennes et internationales ;
« 8° Réalisation, à la demande des ministres intéressés, de toute expertise sur les questions relatives à la cancérologie et à la lutte contre le cancer.
« L'Institut national du cancer établit un rapport d'activité annuel qui est transmis au Gouvernement.
« Art. L. 1415-3.- L'Institut national du cancer est constitué, sans limitation de durée, sous la forme d'un groupement d'intérêt public constitué entre l'Etat et des personnes morales publiques et privées intervenant dans le domaine de la santé et de la recherche sur le cancer.
« Sous réserve des dispositions du présent chapitre, ce groupement est régi par les dispositions de l'article 21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique de la France.
« Art. L. 1415-4.- Le directeur de l'Institut national du cancer est nommé par arrêté conjoint des ministres chargés de la recherche et de la santé.
Il n'est pas nommé de commissaire du gouvernement auprès de l'Institut.
« Art. L. 1415-5.- L'Institut national du cancer peut bénéficier du produit de quêtes ou campagnes d'appel à la générosité publique, ainsi que de dons et legs.
« Art. L. 1415-6.- Le personnel de l'Institut national du cancer comprend :
« 1° Des agents régis par les titres II, III et IV du statut général des fonctionnaires ou des agents publics régis par des statuts particuliers, placés en position de détachement ;
« 2° Des agents contractuels de droit public mis à disposition par les parties selon les conditions fixées par la convention constitutive ;
« 3° Des personnels régis par le code du travail. »
..........

RAPPORT D'OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE
.......

6. Les plans stratégiques 2004-2008
Pour les années 2004-2008, des plans stratégiques de santé publique seront développés dans les quatre domaines soulignés par le Président de la République : cancer, violence routière, handicap et santé environnementale, ainsi que pour les maladies rares.

6.1. Le plan national de lutte contre le cancer
Ce plan sera mis en œuvre dès 2003, conformément à sa présentation par le Président de la République le 24 mars 2003. Le cancer est la cause d'un décès sur quatre et c'est la première cause de mortalité avant 65 ans. Le plan comporte plusieurs volets : prévention (tabac, alcool, facteurs d'environnement général et professionnel) ; dépistage (cancer du sein, cancer cervico-utérin, cancer colo-rectal) ; soins (programme thérapeutique individuel issu dune concertation pluridisciplinaire dans le cadre d'un réseau de soins) ; accompagnement (information sur les structures de prise en charge du cancer) ; recherche.
6.2. Le plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives
L'impact de la violence sur la santé est souvent sous-estimé alors qu'il concerne une large partie de la population. La violence routière a fait l'objet d'une mobilisation qu'il est proposé d'étendre à l'ensemble des phénomènes de violence (suicide, agressions) ainsi que le préconise l'Organisation Mondiale de la Santé. En raison de la dimension comportementale de ces phénomènes, on y adjoindra un volet spécifique sur les conduites addictives coordonné par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie (MILDT).
Le programme contre la violence routière et le programme coordonné par la MILDT seront préparés en 2003 et les aspects relevant de la santé mentale en 2004.
6.3. Le plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé des facteurs d'environnement
Il est difficile actuellement de connaître la part des facteurs d'environnement collectif (agents physiques, chimiques et biologiques) dans les phénomènes morbides mais ceux-ci suscitent une préoccupation dans la population à laquelle il faut répondre. Ceci inclue les facteurs de risque présents en milieu de travail.
Le programme santé-environnement sera préparé en 2004.
6.4. Le plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
Avec l'allongement de l'espérance de vie, le nombre de personnes souffrant de maladies chroniques croît rapidement et de façon importante. Le poids économique est considérable. La médecine ne peut pas, en règle générale, guérir ces maladies mais elle peut en limiter l'impact sur la qualité de vie. Au travers de ce plan national, il sera possible d'associer étroitement les médecins et les infirmières à des actions de santé publique.
Ce plan sera préparé en 2004.

6.5. Le plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares
Les maladies dites rares sont celles qui touchent un nombre restreint de personnes en regard de la population générale. Le seuil admis en Europe est d'une personne atteinte sur 2 000, soit pour la France moins de 30 000 personnes pour une maladie donnée. A l'heure actuelle, on a déjà dénombré plusieurs milliers de maladies rares et de 200 à 300 maladies rares nouvelles sont décrites chaque année. Au total, on estime qu'environ 5% de la population seront touchés par une maladie rare au cours de leur vie.
Ce plan sera préparé en 2004.

100 OBJECTIFS DE SANTÉ PUBLIQUE
pour chacun des problèmes de santé
retenus à l'issue de la consultation nationale

-------

DETERMINANTS DE SANTE 124

ALCOOL 124
TABAC 125
NUTRITION ET ACTIVITE PHYSIQUE 126
SANTE ET TRAVAIL 128
SANTE ET ENVIRONNEMENT 129
IATROGENIE 131
DOULEUR 132
PRECARITE ET INEGALITES 133
DEFICIENCES ET HANDICAPS 134
MALADIES INFECTIEUSES 135
SANTE MATERNELLE ET PERINATALE 137
TUMEURS MALIGNES 138
PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES 139
AFFECTIONS NEURO-PSYCHIATRIQUES 140
MALADIES DES ORGANES DES SENS 142
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES 143
AFFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES 144
MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L'INTESTIN 145
PATHOLOGIES GYNECOLOGIQUES 146
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE 147
TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES 148
AFFECTIONS D'ORIGINE ANTENATALE 149
MALADIES RARES 150
AFFECTIONS BUCCO-DENTAIRES 151
TRAUMATISMES 152
PROBLEMES DE SANTE SPECIFIQUES A DES GROUPES DE POPULATION 153
TROUBLES DU LANGAGE ORAL OU ECRIT 153
REPRODUCTION, CONTRACEPTION, IVG 154
SANTE DES PERSONNES AGEES 155


Les tableaux suivants présentent d'abord les objectifs de santé quantifiables avec les données disponibles (objectifs quantifiables), puis ceux dont la quantification nécessite au préalable la production d'information d'ordre épidémiologique (objectifs ayant pour préalable la production d'informations épidémiologiques), ou d'autres connaissances scientifiques (objectifs ayant pour préalable la production d'autres connaissances scientifiques), enfin les objectifs qui seront quantifiés après évaluation de programmes en cours ou de programmes pilotes (objectifs ayant pour préalable l'évaluation de programmes précédents ou programmes pilotes). Ceci est précisé dans la première colonne de chaque tableau.
La deuxième colonne (Objectif) attribue un numéro à chaque objectif et en définit le contenu. Pour les objectifs quantifiables, les dernières estimations disponibles sont précisées, ainsi que l'évolution proposée d'ici 2008.
La troisième colonne (Objectif préalable) définit, le cas échéant, la nature du préalable à remplir avant de quantifier l'objectif de santé.
La quatrième colonne (Indicateurs) précise les indicateurs souhaitables pour suivre l'atteinte de l'objectif de santé.

DETERMINANTS DE SANTE
.......
AFFECTIONS NEURO-PSYCHIATRIQUES
    Objectif
Objectif préalable
Indicateurs

Objectif quantifiable
56
Toxicomanie : dépendance aux opiacés et polytoxicomanies : maintenir l'incidence des séroconversions VIH à la baisse chez les usagers de drogue et amorcer une baisse de l'incidence du VHC.
* Incidence du VIH à partir des déclarations obligatoires de séropositivité mise en place à partir de 2003.
* Prévalence biologique du VHC dans les enquêtes sur les populations d'usagers de drogue : 1ere enquête COQUELICOT en 2004.

Objectif ayant pour préalable la production d'informations épidémiologiques
57
Psychoses délirantes chroniques : diminuer de 10% le nombre de psychotiques chroniques en situation de précarité.
Estimer le nombre de psychotiques chroniques en situation de précarité.
* Nombre de psychotiques chroniques en situation de précarité.

58
Toxicomanie : dépendance aux opiacés et polytoxicomanies : poursuivre l'amélioration de la prise en charge des usagers dépendants des opiacés et des polyconsommateurs.
Estimer le taux de rétention en traitement de substitution.
* Taux de rétention en traitement de substitution.

Objectifs ayant pour préalable la production d'autres connaissances scientifiques
59
Troubles bipolaires, dépressifs et névrotiques : diminuer de 20% le nombre de personnes présentant des troubles bipolaires, dépressifs ou névrotiques non reconnus.
Développer et valider des instruments de dépistage.
* Nombre de personnes présentant des troubles dépressifs ou névrotiques non reconnus

60
Troubles bipolaires, dépressifs et névrotiques : augmenter de 20% le nombre de personnes souffrant de troubles bipolaires, dépressifs ou névrotiques et anxieux qui sont traitées conformément aux recommandations de bonne pratique clinique.
Développer et valider des instruments de dépistage.
* Nombre de personnes souffrant de troubles dépressifs ou névrotiques et anxieux qui sont traitées conformément aux recommandations de bonne pratique clinique.
    Objectif
Objectif préalable
Indicateurs

Objectifs ayant pour préalable la production d'autres connaissances scientifiques
61
Psychoses délirantes chroniques, troubles bipolaires, troubles dépressifs, troubles névrotiques et anxieux : réduire la marginalisation sociale et la stigmatisation des personnes atteintes de troubles psychiatriques qui sont en elles-mêmes des facteurs d'aggravation.
Construire un dispositif et des outils de mesure de l'exclusion sociale.
* Echelles d'exclusion sociale.

62
Epilepsie : prévenir les limitations cognitives et leurs conséquences chez les enfants souffrant d'une épilepsie.
Etude quantifiant l'impact global de la maladie sur le développement cognitif chez l'enfant.
A développer en fonction des résultats des études (voir étape préalable).

63
Maladie d'Alzheimer : limiter la perte d'autonomie des personnes malades et son retentissement sur les proches des patients.
Mesurer la perte d'autonomie des personnes malades et son retentissement sur les malades et leurs proches.
A construire.

64
Maladie de Parkinson : retarder la survenue des limitations fonctionnelles et des restrictions d'activité sévères chez les personnes atteintes.
Définition des critères de sévérité.
* Incidence des limitations fonctionnelles sévères.
* Prévalence de la maladie de Parkinson sévère en population générale (par âge et sexe).

65
Sclérose en plaques : pallier les limitations fonctionnelles induites par la maladie.
Dispositif de mesure des limitations fonctionnelles et restrictions d'activité associées.
A construire.


MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
    Objectif
Objectif préalable
Indicateurs

Objectifs quantifiables
69
Obtenir une réduction de 13% de la mortalité associée aux cardiopathies ischémiques chez les hommes et de 10% chez les femmes d'ici à 2008.
  * Incidence et létalité des cardiopathies ischémiques.

70
Hypercholestérolémie : réduire de 5 % la cholestérolémie moyenne (LDL-cholestérol) dans la population adulte dans le cadre d'une prévention globale du risque cardio-vasculaire d'ici à 2008 : actuellement 1,53g/l pour le LDL-cholestérol chez les hommes de 35 à 64 ans (objectif PNNS).
  * Taux moyen de la LDL-cholestérolémie dans la population adulte.

71
Hypertension artérielle : réduire de 5 mm de mercure la pression artérielle systolique moyenne dans la population hypertendue et de 2 mm dans la population normotendue d'ici à 2008.
  * Pression artérielle moyenne dans la population hypertendue et dans la population normotendue.

Objectifs ayant pour préalable la production d'informations épidémiologiques
72
Accidents vasculaires cérébraux : réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux AVC.
La quantification des objectifs pour les AVC et les insuffisances cardiaques suppose une exploration préalable des données disponibles (HID, PMSI).
* Incidence et létalité des AVC.
* Fréquence et sévérité des séquelles fonctionnelles et des incapacités associées dans les suites des AVC.

73
Insuffisance cardiaque : diminuer la mortalité et la fréquence des décompensations aiguës des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque.
  * Fréquence des ré hospitalisations par décompensation aiguë d'une insuffisance cardiaque.

TRAUMATISMES
    Objectif
Objectif préalable
Indicateurs

Objectif quantifiable
92
Suicide : réduire de 20% le nombre des suicides en population générale d'ici à 2008 (passer d'environ 12 000 à moins de 10 000 décès par suicide par an).
  * Incidence des suicides par tranches d'âge en population générale.
* Fréquence relative des moyens de suicide utilisés.

Objectifs ayant pour préalable la production d'informations épidémiologiques
93
Traumatismes non intentionnels dans l'enfance : réduire de 50% la mortalité par accidents de la vie courante des enfants de moins de 14 ans d'ici à 2008.
Dispositif de recueil de données d'incidence et de gravité des accidents par cause et par classe d'âge (dans la population des moins de 14 ans).
Est connue, à ce jour, la mortalité par accidents, toutes causes confondues, des enfants de 1 à 4 ans : 8,9 pour 100 000 pour les garçons et 5,8 pour 100 000 pour les filles.
* Taux de mortalité à 30 jours après accident chez les 1-14 ans, par cause et par sexe.

94
Traumatismes liés à la violence routière : réduire de 50 % le nombre de décès et de séquelles lourdes secondaires à un traumatisme par accident de la circulation d'ici à 2008.
Dispositif épidémiologique des mesures des décès et séquelles lourdes secondaires à un accident de la circulation.
* Taux de mortalité secondaire à un accident de la circulation (par classe d'âge et par sexe).
* Taux d'incidence des séquelles secondaires à un accident de la circulation (par classe d'âge et par sexe).

Objectif ayant pour préalable la production d'autres connaissances scientifiques
95
Traumatismes intentionnels dans l'enfance : définition d'actions de santé publique efficaces.
Réunir l'ensemble des connaissances scientifiques nécessaires
 
PROBLEMES DE SANTE SPECIFIQUES A DES GROUPES DE POPULATION
TROUBLES DU LANGAGE ORAL OU ECRIT
    Objectif
Objectif préalable de connaissance
Indicateurs

Objectif ayant pour préalable l'évaluation de programmes précédents ou programmes pilotes
96
Amélioration du dépistage et de la prise en charge des troubles du langage oral et écrit.
Evaluation des résultats obtenus par le plan triennal inter ministériel (juin 2001).
 
SANTE DES PERSONNES AGEES
    Objectif
Objectif préalable
Indicateurs

Objectif quantifiable
98
Dénutrition du sujet âgé : réduire de 20% le nombre de personnes âgées de plus de 70 ans dénutries (passer de 350-500 000 personnes dénutries vivant à domicile à 280-400 000 et de 100-200 000 personnes dénutries vivant en institution à 80-160 000 d'ici à 2008).
  * Prévalence des personnes de plus de 70 ans présentant un taux d'albumine sérique < 35g/l (par âge, sexe et selon le lieu de vie).

Objectifs ayant pour préalable la production d'autres connaissances scientifiques
99
Chutes des personnes âgées : réduire de 25% le nombre de personnes de plus de 65 ans ayant fait une chute dans l'année d'ici à 2008.
Améliorer les connaissances relatives aux circonstances, facteurs déterminants des chutes, notamment en institution.
* Incidence des chutes chez les personnes de plus de 65 ans (par sexe).

100
Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé : réduire la fréquence des prescriptions inadaptées chez les personnes âgées.
Préciser la fréquence, le type et les circonstances des prescriptions inadaptées.
A construire.

TUMEURS MALIGNES
    Objectif
Objectif préalable
Indicateurs

Objectif quantifiable
48
Cancer du col de l'utérus : poursuivre la baisse de l'incidence de 2,5% par an, notamment par l'atteinte d'un taux de couverture du dépistage de 80% pour les femmes de 25 à 69 ans.
  * Incidence du cancer du col de l'utérus.
* Taux de couverture du dépistage.

Objectifs ayant pour préalable la production d'informations épidémiologiques
49
Toutes tumeurs malignes : Contribuer à l'amélioration de la survie des patients atteints de tumeurs, notamment en assurant une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée pour 100% des patients.
Estimation de la fréquence actuelle des prises en charge multidisciplinaires et coordonnées.
* Taux de patients pris en charge de façon multidisciplinaire et coordonnée.
* Taux moyen de survie à 5 et 10 ans par type de cancer.

50
Cancer du sein : réduire le pourcentage de cancers à un stade avancé parmi les cancers dépistés chez les femmes, notamment par l'atteinte d'un taux de couverture du dépistage de 80% pour les femmes de 50 à 74 ans.
Estimation en cours du pourcentage de cancers dépistés à un stade avancé..
* Stades au diagnostic.
* Taux de couverture du dépistage.

51
Cancer de la peau-mélanome : améliorer les conditions de détection précoce du mélanome.
Connaissance de la situation actuelle.
* Stades au diagnostic des mélanomes.

52
Cancer de la thyroïde : renforcer la surveillance épidémiologique nationale des cancers thyroïdiens.
Fournir un état de référence national de l'épidémiologie des cancers thyroïdiens et tester un système de surveillance (avant généralisation à d'autres cancers).
* Incidence et prévalence du cancer thyroïdien en population générale.
* Evolution de la taille des tumeurs.

Objectif ayant pour préalable l'évaluation de programmes précédents ou programmes pilotes
53
Cancer colo-rectal : Définir d'ici quatre ans une stratégie nationale de dépistage.
Poursuivre les expérimentations de dépistage organisé du cancer colo-rectal dans vingt départements et les évaluer

Fait à Paris, le 21 mai 2003.
Signé : JEAN-PIERRE RAFFARIN
Par le Premier ministre :
Le ministre de la santé, de la famille
et des personnes handicapées
Signé
: JEAN-FRANÇOIS MATTEI
 
N° 877 - Projet de loi relatif à la politique de santé publique
1 Programme national nutrition santé
2 Futur système REACH : dispositif européen prévu par le « Livre blanc » sur les substances chimiques
3 ensemble des évènements indésirables consécutifs à l'action médicale : accidents médicaux, événements indésirables secondaires à l'usage de médicaments ou de dispositifs médicaux, infections nosocomiales, ...
4 L'indice CAO est la somme des nombres de dents cariées (C), absentes pour cause de carie (A), et obturées définitivement (O).

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© Assemblée nationale






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Compte rendu du conseil des ministres du 21 mai 2003
Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a présenté un projet de loi relatif à la politique de santé publique.
Ce projet vise à doter le pays des structures et de la démarche nécessaires pour mettre en oeuvre une politique ambitieuse de protection et de promotion de la santé de la population. Si la France est considérée par l'OMS comme le pays disposant du système de santé le plus performant, il reste que la mortalité et la morbidité évitables y restent parmi les plus fortes des pays développés. Cette situation révèle un déséquilibre entre les moyens alloués aux approches curatives individuelles et ceux accordés à la prévention permettant d'agir efficacement sur les facteurs d'environnement et les comportements.La première des conditions d'un rééquilibrage est la clarification des responsabilités dans l'élaboration et la mise en oeuvre des programmes de santé publique. Pour la première fois, ce texte affirme la responsabilité de l'Etat en matière de santé publique. Il lui revient de préparer ces programmes et de définir des objectifs pluriannuels établis sur la base d'une expertise indépendante permettant d'identifier les secteurs où des gains sanitaires peuvent être obtenus. Il lui revient également de coordonner leur mise en oeuvre.
Le texte propose une centaine d'objectifs pour les cinq années à venir. Pour les atteindre, cinq plans nationaux seront développés sur la période 2004-2008 : la lutte contre le cancer ; la lutte contre la violence, les comportements à risques et les pratiques addictives ; la santé et l'environnement ; la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et la prise en charge des maladies rares.
Le titre premier concerne la politique de santé publique. Il clarifie les responsabilités et simplifie les nombreuses instances impliquées dans la conception et l'évaluation de cette politique. Il fait du niveau régional l'unité d'intervention en santé publique et permet l'implication des régions dans les actions sanitaires.
Le titre II concerne les outils d'intervention. Il créé, sous forme de groupement d'intérêt public (GIP), les groupements régionaux de santé publique pour fédérer les acteurs de terrain. Il instaure des consultations périodiques de prévention, modernise les règles relatives à la politique vaccinale, renforce la gestion des menaces sanitaires graves et les systèmes d'information sanitaire.
Le titre III comporte les dispositions relatives aux plans nationaux de santé publique. Il crée l'Institut National du Cancer. Il renforce la lutte contre le tabagisme, la protection des ressources en eau et la prévention du saturnisme.
Le titre IV concerne la formation et la recherche en santé. Il crée l'Ecole des hautes études en santé publique et actualise la loi sur la recherche biomédicale et la protection des personnes qui y participent. Il aménage enfin les dispositions relatives à la formation médicale continue.
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Principales dispositions du projet de loi 
Article 1er
Responsabilités de l’Etat en matière de politique de santé publique.
Article 2
Objectifs et plans régionaux de santé.
Articles 4 à 9
Outils d’intervention de l’Etat : missions de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), groupements régionaux d’intervention en santé publique (GPRS), programmes de santé et dispositifs de prévention.
Articles 10 à 12
Prévention et gestion des menaces sanitaires graves.
Article 13
Systèmes d’information en santé.
Articles 15 à 18
Institut national du cancer. Renforcement de la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. Délivrance et suivi des médicaments.
Articles 19 à 39
Lutte contre les risques sanitaires liés à l’environnement : plan national, surveillance épidémiologique en entreprise, protection de la qualité sanitaire des eaux potables et lutte contre le saturnisme.
Article 40
Ecole des hautes études en santé publique.
Articles 42 à 50
Recherches biomédicales.
Article 51
Formation médicale continue.
++++++
Principaux amendements adoptés par la commission :
Article 2
Plan d’action relatif à l’alerte et à la gestion des situations d’urgence sanitaire devant figurer obligatoirement dans le plan régional de santé publique (rapporteur).
Article 2
Recréation des conférences régionales de santé (rapporteur).
Article 5
Nouvelle rédaction de l’article concernant le groupement régional de santé publique (rapporteur).
Article additionnel avant l’article 6
Visite médicale obligatoire au cours de la scolarité (Mme Jacqueline Fraysse, CR, Hauts-de-Seine).
Article additionnel après l’article 7
Responsabilité de l’Etat dans les politiques de vaccination, le dépistage des cancers et la lutte contre la tuberculose, la lèpre et les infections sexuellement transmissibles (gouvernement).
Article additionnel après l’article 9
Information écrite préalable des personnes sur les conséquences et risques des modifications corporelles telles que le tatouage ou le piercing (M. Bernard Accoyer, UMP, Haute-Savoie).
Article additionnel avant l’article 11
Analyse des risques par l’INVS selon une approche populationnelle (rapporteur).
Article 13
A titre expérimental et jusqu’au 1er janvier 2009, remontée d’informations sur les décès en temps réel (rapporteur).
Article additionnel après l’article 13
Augmentation de 6 à 30 jours de la période de référence suivant un accident de la route pour compter les personnes considérés comme en étant décédées (rapporteur).
Article 16
Extension du droit de se porter partie civile en matière de lutte contre le tabagisme et de lutte contre l’alcoolisme aux associations de malades et d’usagers du système de santé (M. Jean-Marie le Guen, Socialiste, Paris).
Article 17
Interdiction de vente de boissons des groupes 2 à 5 dans les stations services (M. Jean-Marie Le Guen, Socialiste, Paris).
Article additionnel après l’article 18
Information dans les collèges et lycées sur les conséquences de la consommation de cannabis (M. Bernard Accoyer, UMP, Haute-Savoie).
Article additionnel après l’article 18
Exercice de la psychothérapie limité aux psychiatres, psychologues cliniciens et médecins ayant eu les formations requises (M. Bernard Accoyer, UMP, Haute-Savoie).
Article 37
Durée de validité d’un an du constat de risque d’exposition au plomb annexé obligatoirement aux promesses de vente ou d’achat et au contrat définitif (rapporteur).
Obligation d’établir avant le 31 décembre 2010 un constat de risque d’exposition au plomb dans les parties communes pour les immeubles construits avant le 1er janvier 1949 (gouvernement).
Article 40
Définition des missions de l’Ecole des hautes études en santé publique (rapporteur).
Voir les comptes rendus no 55, 56 et 58 de la commission.


Dossier d'information 
établi par le service des études et de la documentation de l'Assemblée nationale

SANTÉ PUBLIQUE
(29 septembre 2003)
Ce dossier comporte  deux notes, l'une sur la régionalisation de la politique de la santé
l'autre sur la santé publique et la prévention,
 dans la perspective de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique n° 877,
déposé le 21 mai 2003 devant l'Assemblée nationale

La régionalisation de la politique de santé

L'échelon régional semble désormais faire l'objet d'un consensus au sein des décideurs publics en tant que territoire pertinent de mise en œuvre des politiques de santé et de la réforme du système sanitaire et social. L'organisation au niveau régional est en effet considérée comme la clé d'une nouvelle répartition de l'offre de soins permettant à la fois de contenir les dépenses, de réduire les inégalités sur le territoire et de permettre une véritable coordination des intervenants en santé. Elle apparaît en outre à même d'apporter des réponses différenciées et adaptées aux réalités locales face aux défis structurels qui attendent le système de santé français (vieillissement de la population, évolution de la démographie médicale, mise en place de nouveaux outils technologiques).
Ce mouvement en faveur de la région a été engagée dès les années 1970 mais a connu un développement plutôt lent et laborieux avant la création des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) en 1996. Les ARH sont les premières instances à avoir regroupé l'ensemble des actions menées dans le domaine de la planification et de la politique des soins hospitaliers. Leur réussite a contribué à promouvoir l'idée d'une véritable régionalisation de la politique de santé censée aboutir à la création d' "agences régionales de santé" exerçant les fonctions des ARH élargies au secteur ambulatoire mais également responsables de la mise en œuvre des politiques de santé publique au sens large (comprenant les domaines de la prévention et du médico-social). L'idée d'une agence régionale de santé (ARS) dotée de compétences couvrant toute l’offre de soins et la santé publique a été avancée dès 1993 dans le rapport du Commissariat au Plan « Santé 2010 ». Reprise dans divers projets, notamment dans le cadre des propositions de loi de M. Jean-Luc Préel tendant à instaurer une régionalisation de la santé (octobre 2000 et juillet 2002) où l'ARS était conçue comme l'exécutif de la politique régionale de santé élaborée par un conseil régional de santé composé d'élus, de professionnels et d'usagers, la création des ARS a été annoncée par le nouveau gouvernement dès 2002 mais reste pour l'heure à accomplir.
Des interrogations demeurent en outre sur la forme que la régionalisation doit prendre : déconcentration ? décentralisation ? La diversité des acteurs institutionnels intervenant dans le domaine de la santé (ARH, Directions régionales des affaires sanitaires et sociales, Caisses régionales d'assurance maladie, Unions régionales des caisses d'assurance maladie, Unions régionales des médecins libéraux, État, collectivités territoriales…) ainsi que l'imbrication de leurs missions posent la question de leurs rôles respectifs dans l'élaboration et la mise en œuvre d'une future politique régionale de santé. Enfin, il faut noter que la régionalisation n'est pour l'heure pas un phénomène homogène : quasi achevée dans le secteur hospitalier, elle n'en est qu'à ses balbutiements s'agissant dans le secteur ambulatoire. De même, en termes de santé publique, si des outils existent pour l’observation et l'analyse de la situation sanitaire locale (observatoires régionaux et conférences régionales), les moyens de la politique de prévention restent encore éparpillés. Aussi, en dépit des résultats obtenus, l'enchevêtrement des compétences, l'éclatement des acteurs et un cloisonnement important continuent de limiter l'efficacité des réformes entreprises et contribuent à nuancer leur bilan.

Les principales étapes du processus de régionalisation

La loi hospitalière de 1970 constitue le point de départ du mouvement de régionalisation de la politique de santé en instaurant la carte sanitaire, premier instrument de planification des structures de soins basé sur un découpage en secteur et en régions de l'ensemble du territoire national. Parallèlement, sont créés les commissions régionales de l'hospitalisation, les comités régionaux d'équipement sanitaire et les commissions régionales d'agrément pour les cliniques. Enfin, en 1977, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) sont mises en place. Dans un contexte de forte inflation des dépenses hospitalières, matérialisée par l'augmentation du nombre de lits et de fonctionnaires, la région s'est alors imposée comme le niveau pertinent pour la maîtrise des dépenses de santé.
Dans les années 1980, un premier outil d'analyse de la situation sanitaire au niveau local est institué : les observatoires régionaux de santé dont les principales missions sont d' "inventorier les diverses sources de données, [de] valoriser et diffuser l’information d’une façon rapide et accessible, [de] susciter les études nécessaires au niveau de la région, [de] répondre aux questions des décideurs (État, collectivités locales, assurance maladie) ou des partenaires locaux, [de] conseiller les promoteurs locaux d’enquêtes, [de] participer à l’évaluation technique d’actions locales" (circulaire DGS n° 24528 de juin 1985).
Il faut cependant attendre la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière pour que s'ébauche une politique régionale hospitalière dotée d'outils performants. Cette loi crée les schémas régionaux d'organisation sanitaires (SROS), définis au sein des CROSS (comités régionaux d'organisation sanitaire et sociale) qui regroupent les instances créées par la loi de 1970 et la commission régionale des institutions sanitaires et sociales. Destinés à permettre une répartition optimale des installations et des structures de santé sur le territoire, les SROS introduisent une dimension qualitative dans la répartition des moyens fixée par la carte sanitaire en se fondant sur des principes d'accessibilité, de continuité et de qualité de soins. Dans le secteur ambulatoire, on assiste également au développement de la dimension régionale à travers la création des unions régionales de médecins libéraux (URML) par la loi du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Cette loi dote la médecine libérale d’une représentation au niveau régional dont la mission est de promouvoir la qualité des soins par l'analyse des pratiques ainsi que par l'évaluation et la formation des professionnels.
Ce sont toutefois les ordonnances du 24 avril 1996 (plus précisément les ordonnances n° 96-344 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée et n° 96-345 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale) qui constituent le tournant essentiel du processus de régionalisation avec la création des Agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Groupements d'intérêt public (GIP) constitués entre les services de l'Etat et de l'assurance maladie, les ARH sont les instances uniques de régulation de l'offre hospitalière publique et privée, chargées à la fois "de définir et de mettre en œuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer leurs ressources" (article L. 6115-1 du code de la santé publique). Les ARH constituent désormais la clé de voûte de la régionalisation sanitaire en France. Leur action est complétée par la mise en œuvre de mécanismes de péréquation interrégionale des dépenses hospitalières. Par ailleurs, on notera que les ordonnances du 24 avril 1996 instaurent également les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), structures inter-régimes responsables de la coordination de l'action des caisses et du développement d'une politique de gestion du risque et d'analyse des besoins. Les conférences régionales de santé (CRS) sont également mises en place afin de déterminer les priorités régionales dont procèdent les programmes régionaux de santé (PRS) arrêtés par les préfets de région. On notera toutefois que la réforme ne fut pas complète, le volet régional de la politique de régulation des dépenses de soins n'ayant pu voir le jour. En effet, l'annulation par le Conseil d'Etat de plusieurs dispositions des deux conventions conclues en mars 1997 entre l'assurance maladie et des syndicats de généralistes et de spécialistes n'a pas permis de mettre en œuvre le système prévu par les signataires. Ceux-ci avaient retenu l’idée d'une régionalisation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) sous la forme d'un mécanisme de remboursement d’honoraires par les médecins des régions ayant dépassé les objectifs nationaux.
Après 1996, de nouveaux outils de politique sanitaire sont ponctuellement créés qui témoignent de la volonté de pérenniser le choix de l'échelon régional. On citera à titre d'exemple la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions de 1998 qui crée les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) ainsi que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2000 qui pose le principe d'accords régionaux du bon usage des soins pour les médecins libéraux (ACBUS).
La régionalisation de la politique de santé devait franchir un nouveau seuil avec la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Un chapitre de la loi est en effet consacré à l'organisation régionale de la santé dont la principale innovation consiste en la création des conseils régionaux de santé, instances uniques de concertation dans le domaine sanitaire. Conçus comme une étape intermédiaire précédant la création d' "agences régionales de santé", les CRS se substituaient ainsi aux conférences régionales de santé, aux CROSS dans leur volet sanitaire et aux comités PRAPS. Cette réforme aurait permis à l'ensemble des intervenants de la santé de se rassembler dans une même enceinte et d'être consultés de manière systématique. Aux termes de l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, les CRS avaient pour mission principale l'analyse de l'évolution des besoins de santé et des données sanitaires et sociales propres à la région ainsi que la formulation des priorités de santé publique au niveau local, au regard des priorités retenues sur le plan national et des spécificités de la région. La loi précisait en outre qu'il revenait au Préfet de région de déterminer parmi les priorités proposées par le conseil régional de santé celles devant faire l'objet de programmes régionaux de santé. Parallèlement, le Gouvernement devait établir sa politique de santé en définissant des priorités pluriannuelles fondées en particulier sur les évaluations réalisées par les conseils régionaux de santé. Il convient toutefois de souligner que ces dispositions n'ont pas été mises en œuvre.
Enfin, on notera qu'au sein de l'accord conclu le 10 janvier 2003 entre les caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats de médecins sur la rénovation des pratiques conventionnelles, un des objectifs affichés est la volonté "de ménager au niveau régional des espaces de négociation permettant d’adapter à la diversité du territoire certaines dispositions des accords nationaux, favorisant ainsi leur appropriation par les professionnels et la population".

Les évolutions proposées par le projet de loi santé publique

Le Préfet aurait la responsabilité de définir les modalités de mise en œuvre des objectifs et des plans de santé publique déterminés au niveau national en tenant compte des spécificités régionales, ce qui donnerait lieu à l'élaboration d'un plan régional de santé publique après consultation du comité régional de santé publique. Ce comité, présidé par le préfet et composé de représentants des collectivités territoriales, des organismes d'assurance maladie et des associations d'usagers du système, aurait pour mission "de contribuer à la définition des objectifs régionaux de santé publique de l'Etat et de veiller à la coordination des programmes et des actions entrepris dans la région".
En effet, parallèlement à la déclinaison des objectifs nationaux au niveau local orchestrée par le Préfet, le Conseil régional se voit conférer la possibilité de définir une politique régionale de santé en déterminant des objectifs particuliers à la région. Il aurait la responsabilité de l'élaboration de ces objectifs mais également de la mise en œuvre des actions correspondantes. Pour ce faire, il pourrait cependant consulter le comité régional de santé publique. Enfin, il est tenu d'informer le Préfet de ses initiatives.
Parallèlement, un groupement d'intérêt public dénommé "groupement régional de santé publique" (GRSP) rassemblerait dans chaque région les diverses instances intervenant dans les domaines de l'observation, de l'épidémiologie, de la prévention et de l'éducation pour la santé : services compétents de l'Etat, l'Institut de prévention et d'éducation pour la santé, l'Institut de veille sanitaire, l'ARH, l'Urcam, la région et le département. Toute commune ou groupement ainsi que tout organisme œuvrant dans le domaine de la santé pourraient également participer à cette structure. Le conseil d'administration du GRSP serait présidé par le Préfet et dirigé par un directeur nommé par ce dernier. Aux termes de l'exposé des motifs du projet de loi, ce groupement aurait in fine vocation à intégrer une future "agence régionale de santé" assurant à la fois des missions de santé publique et d'organisation des soins.
 BIBLIOGRAPHIE  :
-    "Quelle régionalisation pour le système de santé", Regards sur l’actualité, n° 288, février 2003 ;
-    "Région et démocratie sanitaire : quels rapports ?", Revue générale de droit médical, n° 9, 2003 ;
-    Avis présenté par M. Jean-Luc Préel au nom de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale sur le projet de loi de finances pour 2003, tome XI "Santé" ;
-    "La régionalisation du système de santé", Droit social, n° 7-8, juillet-août 2002 ;
-    Rapport annuel de l'IGAS, Politiques sociales de l'État et territoires, 2002 ;
-    "La régionalisation, quels objectifs et quels moyens ?", Hospitalisation Nouvelle, n° 280, août-septembre 2000.

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Santé publique et prévention

Le projet de loi relatif à la politique de santé publique vise en particulier à renforcer les actions de prévention. La présente note donne quelques éléments d’information sur la dimension de prévention de la politique de santé publique.
 I – Définition et mise en oeuvre de la politique de prévention
A)    Elaboration de la politique de prévention
L’objet de la politique de prévention
 est d’améliorer l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ou d’accident (article L. 1417-1 du code de la santé publique).
Les objectifs et programmes prioritaires nationaux de prévention sont  fixés, dans le cadre des priorités pluriannuelles visées à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, après consultation du Haut conseil de la santé, des caisses nationales d’assurance maladie et de la Conférence nationale de la santé. Ils sont transmis pour information aux commissions compétentes du Parlement (article L. 1417-3 du code de la santé publique).
La coordination des actions de prévention et leur financement sont assurés par le comité technique national de prévention (article L. 1417-3 du code de la santé publique).
L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPS) (articles L. 1417-4 à 8 L. 1417-3 du code de la santé publique et décret n°2002-639 du 29 avril 2002), établissement public institué par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé à partir de la transformation du Comité français d’éducation pour la santé, exerce les missions suivantes : expertise et conseil en matière de prévention et de promotion de la santé, développement de l’éducation pour la santé et mise en œuvre des programmes de prévention. Ses champs de compétences sont définis soit par thèmes (conduites addictives, maladies infectieuses, santé mentale…),soit par lieux (lieux de soins, milieu scolaire et périscolaire, milieu de travail …). Le site internet de l’INPS est http://www.cfes.sante.fr /inpes.
B)    Les acteurs de la politique de prévention
L’Etat
, outre son rôle dans la définition générale des objectifs, intervient dans le domaine de la prévention dans le cadre de ses services déconcentrés (directions départementales de l’action sanitaire et sociale, comités départementaux de lutte contre la drogue et la toxicomanie, campagnes de dépistage). Le préfet dispose par ailleurs d’un pouvoir de police sanitaire (article L. 1311-2 du code de la santé publique).
Les caisses d’assurance maladie (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés – CNAMTS, caisses régionales et primaires d’assurance maladie – CRAM et CPAM) mettent en œuvre des actions de prévention, en application de l’article L. 262-1 du code de la sécurité sociale , par le biais du Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire (FNPEIS) au titre des programmes régionaux de santé, des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire (voir site www.ensp.fr/prs-crs-praps) et d’un programme national, déterminé par la CNAMTS.
Le code de la santé publique attribue aux  collectivités locales les compétences suivantes en matière de prévention :

* Le maire, chargé de la protection dispose du pouvoir de police sanitaire avec le préfet, notamment en cas « d’épidémies ou d’un autre danger imminent pour la santé publique » (article L. 1311-2 du code de la santé publique) ;

* Le département est responsable de la protection sanitaire de la famille et de l’enfance, de la lutte contre la tuberculose, le cancer et la lèpre, et de la prophylaxie des maladies vénériennes (article L. 1423-1 du code de la santé publique) ; il gère le service de protection maternelle et infantile (article L. 2111-2 du code de la santé publique) et organise le dépistage précoce de certaines maladies : c’est le cas du cancer dans le cadre des consultations avancées (article L. 1423-1 du code de la santé publique) et de la tuberculose (article L. 3112-4 du code de la santé publique).

* Au-delà de ces compétences, les collectivités locales interviennent par le biais de financements dans le cadre de partenariats institutionnels avec l’Etat et les caisses de sécurité sociale (exemple : comités d’éducation pour la santé). Elles participent au financement d’actions de terrains initiées par le FNPEIS dans le cadre de la lutte contre l’alcoolisme et le tabagisme (30 % des consultations anti-tabac sont financées par les conseils généraux ). Les collectivités locales, en plus de leurs structures traditionnelles (centres médico-sociaux, service d’hygiène municipale), créent souvent des structures ad hoc de promotion de la santé ou d’information. A ce titre, on peut noter l’action des conseils communaux de prévention de la délinquance qui sont souvent à l’origine d’actions de prévention en matière de lutte contre la toxicomanie.


C)    La politique de prévention en question
- Le partage des compétences entre les différents acteurs institutionnels (résultat de la sédimentation de lois adoptées à des époques et dans des optiques différentes) aboutit à  un manque de coordination des actions menées sur le terrain. On peut citer à cet égard les actions de prévention concernant les enfants menées à la fois par les conseils généraux dans le cadre de la protection maternelle et infantile et par l’éducation nationale au titre de la médecine scolaire.
Il existe pourtant certains exemples de coordination réussie, par exemple en matière de dépistage du cancer du sein : des accords locaux conclu dans une trentaine de départements entre professionnels de santé, caisses d’assurance maladie, Etat et collectivités locales ont permis le développement d’actions de dépistage systématique ; un accord national conclu le 11 mai 2001 par l’Etat, la CNAMTS et les radiologues généralise cette approche et ouvre la voie à un dépistage systématique au plan national.
- La décentralisation en matière sanitaire s’est accompagnée de fortes disparités entre les départements (Rapport de la commission pour l’avenir de la décentralisation www.archives.premier-ministre.gouv.fr).
D)    Les dispositions du projet de loi
Dans le titre I, chapitre I, la politique de prévention définie par l’article L. 1417-1 du code de la santé publique relève des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique définis par l’Etat (article 1er).
Le Haut conseil de la santé publique, instance unique d’expertise instituée par le projet de loi, a pour mission de coordonner l’action des différents départements ministériels en matière de prévention et de contribuer à l’élaboration de la politique du Gouvernement dans ce domaine. La politique de prévention est déclinée au niveau régional dans le cadre des plans régionaux de santé publique (article 2) mis en œuvre par les groupements régionaux ou territoriaux (article 5) .
L’article 4 prévoit une modification des dispositions relatives aux attributions de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé et le recentre sur sa mission de mise en œuvre des programmes de santé et d’expertise et de conseil en matière de prévention.
L’article 6 prévoit la définition de programmes de santé par les différents départements ministériels, s’appuyant notamment sur des consultations périodiques de prévention et des examens de dépistage. Ce même article précise les conditions de participation des différents partenaires à la mise en œuvre des programmes de santé (professionnels de santé, organismes d’assurance maladie, collectivités territoriales).
II – Politique vaccinale
A)    Obligations et recommandations vaccinales
La
politique vaccinale en France se traduit par des obligations résultant de textes législatifs (articles L. 3111-1 à L. 3112-5 du code de la santé publique) et des recommandations vaccinales s’appuyant sur l’expertise scientifique du comité technique des vaccinations (CTV), groupe de travail permanent de la section des maladies transmissibles du conseil supérieur d’hygiène publique de France. Chaque année, le CTV élabore un calendrier vaccinal ( www.invs.sante.fr/BEH/2003/06 ). D’une manière générale, les modifications du calendrier vaccinal résultent de l’évolution de l’épidémiologie des maladies, de l’actualisation des recommandations en fonction de l’état des connaissances sur l’efficacité des vaccins, des recommandations émises dans d’autres pays et de la mise sur le marché d’autres vaccins. Elles tiennent compte des orientations générales de l’Organisation mondiale de la santé.
Les manquements à l’obligation de vaccination donnent lieu à des sanctions pénales. Le Conseil d’Etat rejette constamment les recours contre l’obligation de vaccination fondés sur la violation des libertés publiques que constituerait une telle obligation (CE , 16 juin 1967, Ligue nationale pour la liberté de vaccination).
La réparation des dommages imputables à une vaccination obligatoire incombe à l’Etat par le biais de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux , des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (article L. 3111-9 du code de la santé publique).
La gestion et le financement des services de vaccination sont dévolus aux départements (article L. 3111-1 du code de la santé publique). Les centres de vaccination, services du département, dispensent gratuitement le vaccin BCG. Certaines communes ont un service ou un programme de vaccination rattaché à leur service communal d’hygiène et de santé (article L. 1422-1 du code de la santé publique).
B)    Deux problèmes d'actualité : les vaccinations contre la variole et contre la tuberculose
Vaccination contre la variole : face aux menaces bioterroristes et après consultation du conseil supérieur d’hygiène publique de France qui a rendu le 5 novembre 2001 un avis relatif à la vaccination contre la variole (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hygiene/variol), a été préparé un « plan national de réponse à une menace de variole (www.sante.gouv.fr/htm/actu/31). Dans ce cadre et comme en prévoit la possibilité l’article L. 3111-8 du code de la santé publique, le décret n° 2003-109 du 11 février 2003 relatif à la vaccination antivariolique a institué la vaccination obligatoire d’une équipe nationale d’intervention pluridisciplinaire qui serait amenée à prendre en charge les tout premiers cas suspects. Cette équipe nationale d’intervention composée d’environ 150 personnes recrutées sur la base du volontariat parmi les personnels sanitaires et administratifs (Plan Biotox).
BCG

* En application de l’article L. 3112-1 du code de la santé publique, la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG est obligatoire, sauf contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font courir certaines activités. L’absence de vaccinations est passible de sanctions pénales et est notamment une condition obligatoire d’inscription dans les établissements accueillant des enfants (crèches, écoles…).

* Le problème se pose de savoir dans quelle mesure cette obligation de vaccination et de revaccination doit être maintenue. La France est le dernier pays industrialisé à maintenir cette obligation de vaccination et de revaccination. La primo-vaccination des jeunes enfants est maintenue au Portugal, en Grèce et en Finlande. L’Allemagne a mis fin à toute primo-vaccination des jeunes enfants même dans les populations à risque. Sur les programmes de lutte contre la tuberculose en Europe, voir le site http://www.eurotb.org . L’Organisation mondiale de la santé ne recommande plus la vaccination mais la stratégie DOTS (traitement de brève durée sous surveillance directe).

* L’institut de veille sanitaire a fait en novembre 2001 une « étude sur l’impact épidémiologique d’une modification de la politique de vaccination par le BCG en France » (www.invs.sante.fr ). Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France a rendu le 21 juin 2002 un avis dans lequel il recommande la suppression  de toute revaccination par le BCG (http://www.sante.gouv.fr/HTM/dossiers/hygiene/bcg. Sur la base de cet avis, la modification du décret n°96-775 du 5 septembre 1996 relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux est en cours (réponse à la question écrite n°6840 de M.Jacques Masdeu- Arus, député ( http://questions.assemblee-nationale.fr).

* La direction générale de la santé a demandé une expertise au début de l’année 2002 à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale ( INSERM) avant de se prononcer sur la pertinence et les conditions d’un maintien d’une telle obligation vaccinale. Le 18 mars 2003, un article publié dans le bulletin épidémiologique hebdomadaire, publication éditée par le ministère de la santé et l’Institut de veille sanitaire a exposé que « la tuberculose ne justifiera bientôt plus une politique de vaccination généralisée des enfants par le BCG en France ». Cet article soulignait notamment « l’inadéquation entre la mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population, dont la très grande majorité présente un risque très faible, et une épidémie de plus en plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n’est mise en œuvre ». Cet article a analysé en particulier une épidémie d’une ampleur exceptionnelle survenue à Paris en 2002 dans un foyer de migrants d’Afrique du Nord et d’Afrique subsaharienne : 56 cas de tuberculose avaient été découverts dans ce foyer de 362 lits.


C)    Les dispositions du projet de loi
L’article 7 du projet de loi réaffirme le rôle de l’Etat dans la définition de la politique vaccinale et habilite l’Etat à suspendre par voie réglementaire une obligation vaccinale pour tout ou partie de la population lorsque le contexte épidémiologique ou les connaissances médicales le justifient.
III – Politique de lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme dans le cadre du plan cancer
A)    Le plan cancer
Le plan de mobilisation nationale contre le cancer peut être consulté sur le site www.sante.gouv.fr. Il identifie plusieurs indicateurs quantifiés représentant des objectifs de résultat à 5 ans. Dans le chapitre « Prévention », ces indicateurs sont : diminution de 30 % du tabagisme chez les jeunes et de 20 % chez les adultes ; diminution de 20 % du nombre d’adultes dépendant de l’alcool.
B)    Les dispositions relatives à la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme
Ces dispositions sont regroupées, dans la troisième partie du code de la santé publique (lutte contre les maladies et dépendances), au livre III (lutte contre l’alcoolisme) (articles L. 3311-1 à L. 3355-8) et au livre V (lutte contre le tabagisme) (articles L. 3511-1 à L. 3512-2). Un grand nombre de ces dispositions résultent de la loi n° 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. Y est restreinte la publicité en faveur des boissons alcoolisées et interdite la publicité en faveur des produits du tabac. L’article L. 3511-7 pose une interdiction de fumer dans les lieux publics. Sont également inscrites parmi ces dispositions des mesures d’information et de protection du consommateur (message sanitaire, réglementation des conditions de vente). Les manquements à ces dispositions constituent des infractions. La loi reconnaît en outre aux associations dont l’objet statutaire comporte la lutte contre l’alcoolisme (article L. 3355-1 du code de la santé publique) et contre le tabagisme (article L. 3512-1 du code de la santé publique) depuis au moins 5 ans à la date des faits la possibilité d’exercer les droits reconnus à la partie civile pour ces infractions.
C)    Application des dispositions relatives à la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme
Le rapport d’évaluation du Conseil national de l’évaluation du Commissariat général au plan a cherché à mesurer l’efficacité des mesures législatives relatives à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. La loi sortait notamment le tabac des références servant au calcul des indices de prix à la consommation, ce qui a permis d’augmenter de manière significative le prix du tabac ; cette hausse a été efficace puisque la quantité de tabac fumé a baissé de 11,2 % entre 1991 et 1997 et celle des seules cigarettes de 14, 5 %. Par ailleurs, la loi a fait disparaître presque entièrement la publicité en faveur du tabac. Par contre, les dispositions relatives à l’interdiction de fumer dans les lieux à usage collectif (liées à la prise de conscience des dangers du tabagisme passif qui sont désormais bien établis scientifiquement) sont inégalement appliquées. Pour l’alcoolisme, certaines mesures ont été, au fil des années, rapportées, notamment en ce qui concerne la vente d’alcool sur les stades ou la publicité.
En conclusion, le rapport aboutit à un double constat : la loi a constitué en elle-même un message fort de santé publique dont l’efficacité, certaine pour le tabac est beaucoup moins avérée pour l’alcool.
D)    Les dispositions du projet de loi
Dans le cadre du plan cancer, est créé l’Institut national du cancer (article 15).
 Les articles 16 et 17 visent à lutter contre les consommations à risque que sont le tabac et l’alcool et reprennent certaines suggestions du rapport d’évaluation sus-visé notamment quant à la nécessité de l’élargissement du nombre des acteurs engagés dans la vigilance judiciaire. Les possibilités d’ester en justice des associations de lutte contre le tabac et l’alcool sont ainsi élargies ; ces associations sont en effet à l’origine de procès relatifs aux infractions à la réglementation en matière de publicité, de vente aux mineurs ou d’interdiction de fumer dans les lieux collectifs. L’article 16 permet de déclarer pénalement responsables les personnes morales reconnues coupables des infractions aux dispositions relatives au tabac (publicité et information sur les unités de conditionnement). L’interdiction de vente de petits paquets de cigarettes s’inscrit dans l’objectif de réduction du tabagisme des jeunes (voir indicateurs quantifiés du plan Cancer).© Assemblée nationale

Travaux préparatoires
(les informations concernant les réunions à venir ont un caractère prévisionnel et sont susceptibles d’être modifiées)
Schéma de la procédure législative ~ En savoir plus (dossier d'information & autres sites)
Assemblée nationale - 1ère lecture
Projet de loi relatif à la politique de santé publique, n° 877, déposé le 21 mai 2003.
Principales dispositions du projet de loi
Travaux en commission : commission des affaires culturelles, M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur
- Audition, ouverte à la presse, de M. François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur le projet de loi : réunion du mercredi 10 septembre 2003
- Examen du projet de loi : réunions des  mercredi 17  et 24 septembre 2003
- Principaux amendements adoptés par la commission
- Examen des amendements (art.88) : réunion du jeudi 2 octobre 12003
Rapport de M. Jean-Michel Dubernard, n° 1092, déposé le 25 septembre 2003
- Texte du rapport [3 parties]
- Tableau comparatif [2 parties]
- Annexes

Examen en séance publique :
1ère séance du jeudi 2 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
2ème séance du jeudi 2 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
2ème séance du mardi 7 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
3ème séance du mardi 7 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
1ère séance du mercredi 8 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
2ème séance du mercredi 8 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
2ème séance du jeudi 9 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
3ème séance du jeudi 9 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
1ère séance du vendredi 10 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
2ème séance du vendredi 10 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
Eventuellement :
3ème séance du vendredi 10 octobre 2003 Compte rendu analytique Compte rendu intégral
Explication de vote et vote, par scrutin public, sur l'ensemble du projet de loi
2ème séance du mardi 14 octobre 2003 : compte rendu analytique - compte rendu intégral - analyse du scrutin

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En savoir plus :
- Dossier d'information établi par le service des études et  de la documentation de l'Assemblée nationale
- Compte rendu du conseil des ministres
- Dossier sur le site du Premier ministre
- Site du Haut Comité de la Santé Publique
Site de l’Institut national de veille sanitaire
Site de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
Directive 2001/20 relative aux essais cliniques de médicaments  [sur le site Europa]
Rapport du Groupe Technique National de Définition des Objectifs (Analyse des connaissances disponibles sur des problèmes de santé sélectionnés, leurs déterminants et les stratégies de santé publique. Définition des objectifs) [sur le site de la documentation française]
Rapport de la Commission d’orientation sur le cancer [sur le site du ministère de la santé]



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COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES
COMPTE RENDU N° 55
(Application de l'article 46 du Règlement)
Mercredi 10 septembre 2003
(Séance de 15 heures)
12/03/95
Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, président.
SOMMAIRE
 
ppages

Audition, ouverte à la presse, de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique - n° 877.
2
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique.
Après avoir remercié le ministre de venir présenter à la commission un projet de loi majeur et très attendu, le président Jean-Michel Dubernard est revenu sur le contexte dans lequel s'inscrit cet examen. Les effets sanitaires dévastateurs de la canicule et leur prise en charge par le système de santé font l'objet d'une mission d'information constituée au sein de la commission et présidée par M. Denis Jacquat. Cette mission rendra son rapport dans deux semaines et proposera des recommandations qui pourraient être introduites par voie d'amendements au présent projet de loi et au projet de loi de financement de la sécurité sociale. Les questions soulevées par la canicule ne seront pas évoquées aujourd'hui puisque le ministre sera entendu dès demain par la mission d'information, audition également ouverte à la presse. Au reste, le projet de loi comporte de nombreuses dispositions qui permettront d'ores et déjà de contribuer à éviter que ne se reproduisent de tels dysfonctionnements, en renforçant l'efficacité et la qualité de notre système de santé, trop longtemps caractérisé par la complexité, la prévalence du curatif sur le préventif, voire l'éclatement des responsabilités.
Quelques éléments concrets du texte appellent des observations :
- On ne peut traiter le problème de la santé mentale en le reléguant dans un ou deux objectifs. Le retard pris par la France dans la prévention, l'accueil, la prise en charge et les soins dispensés aux malades mentaux est flagrant alors que les psychotiques représentent 4%  de la population. On ne peut en outre qu'être troublé par l'absence de réglementation de l'exercice de la profession de psychothérapeute. La situation de la France, en outre premier pays consommateur au monde de médicaments psychotropes, appelle des mesures de manière urgente.
......
- Concernant la formation, le texte se cantonne à la formation médicale continue. Il faudrait élargir la réflexion aux professions paramédicales et mêmes aux auxiliaires de vie, notamment par le biais de la validation des acquis de l'expérience.
......

En réponse aux intervenants, le ministre a apporté les informations suivantes :
- S'agissant de la santé mentale, un plan d'action concret sera mis en œuvre, hors le cadre du présent projet de loi car il s'agit d'un sujet très spécifique. Ce plan s'articulera sur quatre objectifs : préciser les contours et les acteurs du secteur, encourager les actions de prévention, notamment à destination des plus jeunes, encadrer les pratiques de psychothérapie et définir des principes d'évaluation et de formation continue.
- Il est tout à fait souhaitable de valoriser la validation des acquis dans le cadre de la formation des personnels paramédicaux.
......
Après avoir rappelé que l'ensemble des personnes auditionnées par le rapporteur ont estimé que la définition de la politique de santé publique relève de l'Etat mais qu'un problème de coordination demeurait au niveau régional, M. Bertho Audifax a proposé d'organiser la formation médicale continue autour de pôles hospitaliers régionaux. Réunir l'ensemble des médecins libéraux et hospitaliers ainsi que les autres personnels paramédicaux, dans un lieu unique de formation et avec une évaluation, permettrait en effet de remédier au clivage public-privé qui continue de caractériser notre système de santé. Par ailleurs, le problème du cannabis, qui est particulièrement préoccupant à la Réunion, pourrait justifier le dépôt d'un amendement au projet de loi, comme l'a proposé M. Bernard Accoyer.

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Document
mis en distribution
le 1
er octobre 2003

N° 1092 (1ère partie)
______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 25 septembre 2002.
RAPPORT

FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI (n° 877) relatif à la politique de santé publique,

PAR
M.  Jean-Michel DUBERNARD
Député.

--

Santé et protection sociale.

1ERE PARTIE

INTRODUCTION 11

I.- LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE, LE RETOUR D'UNE POLITIQUE PUBLIQUE DÉLAISSÉE ? 15

A. L'HISTOIRE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE EN FRANCE A ÉTÉ MARQUÉE PAR UN RÉCENT RENOUVEAU 15

1. Les débuts sont caractérisés par une approche hygiéniste, préventive et populationnelle 15
a) La loi fondatrice du 15 février 1902 pose les bases 15
b) L'essor de la médecine curative fait passer au second plan les succès de la politique de santé publique 15
2. Une prise de conscience tardive a souligné la nécessité d'une politique de santé publique vigoureuse 16
a) Un mouvement d'origine internationale a contribué à souligner l'intérêt de la promotion de la santé 16
b) La France a profondément modernisé son système de veille et de sécurité sanitaire 17

B. LES PARTICULARITÉS FRANÇAISES DEMEURENT 17

1. L'état de santé de la population : peut mieux faire ! 18
a) De nombreuses études soulignent un manque dans le domaine des données à caractère sanitaire et leur fiabilité insuffisante 18
b) Malgré des résultats globaux satisfaisants, un haut niveau de mortalité prématurée et de mortalité évitable souligne la nécessité d'agir sur les déterminants de l'état de santé 19
c) Des signaux d'alerte ont déjà été identifiés depuis 1994 20
d) Les inégalités face à la santé restent trop importantes en France 21
2. Le système de santé privilégie de manière excessive les soins curatifs au détriment des actions de prévention 22
a) Un mouvement international qui n'a pas encore trouvé sa pleine traduction en France 22
b) La distinction entre les actes de prévention et les soins est encore valide 22
c) Le financement et l'organisation institutionnelle du système de santé en accentuent le cloisonnement 23

II. - LA DÉFINITION DE LA POLITIQUE NATIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE : PLUS SIMPLE, PLUS EFFICACE, PLUS TRANSPARENTE 25

A. LA SANTÉ PUBLIQUE EST UN DEVOIR D'ÉTAT 25

B - UNE NOUVELLE ORGANISATION RÉGIONALE EST MISE EN PLACE : EN ATTENDANT L'AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ ? 26


III.- LE CAP DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE EST FIXÉ POUR 2004-2008 27
A. LES PROGRAMMES DE SANTÉ POUR 2004 - 2008 FORMERONT LE CADRE DE L'ACTION PUBLIQUE EN MATIERE DE SANTÉ PUBLIQUE 27

1. Les objectifs de santé publique sont inscrits au rapport annexé au projet de loi 27
a) La législation par rapports annexés soulève des questions 28
b) La méthode d'élaboration est originale 29
c) Le recensement d'objectifs permet de fixer un cap à la fois précis et pluriannuel à la politique de santé publique 29
2. La lutte contre le cancer a été déclarée impératif national 31
a) Le chantier présidentiel s'est traduit par l'annonce du « Plan cancer » 31
b) L'Institut national du cancer sera compétent en matière de soins et de recherche 32
3. La lutte contre des phénomènes comportementaux ayant un impact majeur en termes de santé publique - l'alcoolisme et le tabagisme - est privilégiée 35

B. LES OUTILS ÉTATIQUES DE LA SANTÉ PUBLIQUE DOIVENT ÊTRE MODERNISÉS ET LA PRÉVENTION ENCOURAGÉE 35

1. Les outils de l'Etat en matière de santé publique sont modernisés 35
a) L'action de l'INPES est recentrée 35
b) Une consultation de prévention est créée 36
c) La politique vaccinale est rénovée et un plan de lutte contre les infections liées aux soins administrés en dehors des établissements de santé est mis en place 36
d) Les systèmes d'information en santé et l'exploitation des outils statistiques en santé sont améliorés 36
2. La prévention des risques sanitaires et environnementaux est renforcée 37
a) Le texte améliore le dispositif en matière de prévention et de lutte contre les menaces bioterroristes et les épidémies 37
b) La prévention des risques environnementaux est mieux prise en compte 38
c) L'efficacité des mesures de lutte contre le saturnisme est renforcée 39

C. LA FORMATION DES ACTEURS EN SANTÉ EST RÉNOVÉE 41

1. La qualité de la formation des cadres en santé publique est encouragée 41
a) Le problème des effectifs doit être résolu rapidement 41
b) Le choix entre un école professionnelle d'application en santé publique et un établissement universitaire autonome n'a pas été fait 41
c) Le cloisonnement des formations en santé publique est préjudiciable 42
d) Les contours de la nouvelle Ecole des hautes études en santé publique restent à préciser 43
2. Le dispositif de la formation médicale continue est rénové 44
a) La réforme de la formation médicale continue est indispensable à l'amélioration de la qualité des soins 44
b) Le nouveau dispositif de formation médicale continue est plus adapté et plus efficace 45

IV.- LE RÉGIME DES RECHERCHES BIOMÉDICALES EST MODERNISÉ 47

A. UN DOUBLE IMPÉRATIF INSPIRE LA RÉFORME 47

1. La directive n° 2001/20 du 4 avril 2001 est transposée 47
2. Le dispositif issu de la loi « Huriet-Sérusclat » est adapté 48

B. LE CADRE JURIDIQUE EST PLUS PROTECTEUR 49

1. La distinction entre les recherches avec ou sans bénéfice est remplacée par l'appréciation de la balance bénéfice-risque 47
2. Un régime d'autorisation est institué et le rôle des comités de protection des personnes est étendu 50
3. Les règles de consentements et de participation des personnes vulnérables aux recherches biomédiales sont adoptées 50

TRAVAUX DE LA COMMISSION 55

I.- AUDITION DU MINISTRE 55

II.- DISCUSSION GÉNÉRALE 71

2ÈME PARTIE

III.- EXAMEN DES ARTICLES


TRAVAUX DE LA COMMISSION

I.- AUDITION DU MINISTRE (ad ci-dessus)

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique au cours de sa séance du 10 septembre 2003.

M. Bernard Accoyer s'est réjoui de la présentation d'un texte qui constitue enfin un support pour une authentique politique de santé, trop souvent remplacée par l'omniprésence de la politique d'assurance-maladie. Il s'agit là d'une avancée vers la structuration d'une véritable politique de santé publique et les critiques qui peuvent lui être faites doivent être nuancées en gardant ce point présent à l'esprit.
Quelques éléments concrets du texte appellent des observations :
- On ne peut traiter le problème de la santé mentale en le reléguant dans un ou deux objectifs. Le retard pris par la France dans la prévention, l'accueil, la prise en charge et les soins dispensés aux malades mentaux est flagrant alors que les psychotiques représentent 4%  de la population. On ne peut en outre qu'être troublé par l'absence de réglementation de l'exercice de la profession de psychothérapeute. La situation de la France, en outre premier pays consommateur au monde de médicaments psychotropes, appelle des mesures de manière urgente.
- La France se distingue également en matière de drogue puisque sa jeunesse est la première consommatrice de cannabis du monde et qu'on connaît désormais les effets sur la santé, notamment mentale, de l'usage de cette drogue. Un texte définissant la politique de santé publique doit traiter ce problème sanitaire.
- S'agissant de la jeunesse, il convient également d'agir sur les pratiques à la mode : il n'est pas question d'interdire les modifications corporelles non réglementées, comme le tatouage ou le piercing, mais au minimum d'informer les intéressés sur leurs conséquences prévisibles ou non.
- Concernant la formation, le texte se cantonne à la formation médicale continue. Il faudrait élargir la réflexion aux professions paramédicales et mêmes aux auxiliaires de vie, notamment par le biais de la validation des acquis de l'expérience.
- En ce qui concerne les urgences, il faut incontestablement jeter les bases de nouvelles structures pour mieux répondre aux besoins de la population.

II.- DISCUSSION GÉNÉRALE

;;;;

M. Bernard Accoyer
a fait les remarques suivantes :
- Il convient de réfléchir au rôle concret et efficace joué par les départements à l'heure actuelle en matière de santé publique et de ne pas le remettre en cause dans le cadre de la régionalisation proposée par le projet de loi. De même, toutes les associations et notamment celles de lutte contre l'alcoolisme qui sont très actives, doivent être systématiquement associées aux groupements régionaux de santé publique.
- La philosophie générale du texte permet de dépasser la seule mise en œuvre d'une politique financière d'assurance maladie et de mettre en place une réelle politique de santé publique.
- Certaines priorités du texte peuvent être hiérarchisées. Il convient ainsi de se donner les moyens de lutter contre la souffrance psychique et de favoriser la prise en charge de la santé mentale. Une mesure rapide à mettre en œuvre pour garantir la sécurité sanitaire des psychothérapies serait de combler le vide juridique existant en matière d'encadrement des pratiques professionnelles, qui peuvent conduire à des dérives sectaires, financières voire sexuelles. Un amendement sera proposé en ce sens.
- Alors que la France détient le record mondial de consommation de cannabis par les jeunes, il est important de prévoir une information à destination des parents et des jeunes sur l'usage des drogues. Les effets de la prise de ces substances sont aujourd'hui connus et incontestés au plan scientifique, tant en ce qui concerne les comportements dangereux que les risques de cancer ou les conséquences sur la santé mentale en cas de prédispositions à de la schizophrénie conduisant souvent à des suicides.
- Une information devrait également être rendue obligatoire préalablement à l'exercice de certains actes de modification corporelle non réglementés comme le piercing ou le tatouage.
- Des réponses sont à apporter aux professions paramédicales qui souhaitent une meilleure prise en compte de leurs acquis dans le cadre de la formation professionnelle.

......

Assemblée nationale

COMPTE RENDU ANALYTIQUE OFFICIEL
Session ordinaire de 2003-2004 - 4ème jour de séance, 9ème séance

1ère SÉANCE DU MERCREDI 8 OCTOBRE 2003

PRÉSIDENCE de M. Jean-Louis DEBRÉ

1ère SEANCE DU MERCREDI 8 OCTOBRE 2003

M. le Rapporteur - J'ai déposé, de concert avec Bernard Accoyer, l'amendement 70, relatif à la prévention et à l'information concernant les toxicomanies.
Il s'agit d'informer les collégiens et les lycéens sur les conséquences de la consommation de drogue, et en particulier de cannabis, sur la santé mentale. M. Accoyer a défendu l'amendement en faisant valoir que la consommation de substances suscitant l'addiction représente un grave problème de santé publique, d'autant que depuis dix ans la consommation de cannabis a fortement augmenté, et que ses effets sont mieux connus. Les effets psychiques sont graves, allant des troubles de la mémoire, jusqu'au désintérêt social et à des états psychotiques.
L'information est donc d'une absolue nécessité.
M. le Ministre - Favorable.
Mme Catherine Génisson - La proposition est très intéressante, et je n'ai rien à dire sur le fond. Sur la forme, c'est autre chose : pourquoi envisager les choses par le petit bout de la lorgnette alors que le Gouvernement annonce la révision de la loi de 1970 sur la toxicomanie ? Le sujet est grave, et cette approche me semble réductrice.
Je me dois par ailleurs de rappeler à mes collègues de la majorité que l'existence même de la loi Evin devrait les dissuader de nous accuser de « n'avoir rien fait ». On sait, en revanche, qui a adopté l'amendement « bouilleurs de cru » à la sauvette, une nuit, l'année dernière, pendant l'examen du projet de loi de finances...
M. Bernard Accoyer - J'ai souhaité, et la commission m'a suivi, que nous ciblions l'un des principaux problèmes de santé publique qui affectent les jeunes, de plus en plus jeunes : la consommation de substances addictives, domaine dans lequel la France détient un triste record au sein des pays développés. Les effets de cette consommation sont d'autant plus dangereux, on le sait maintenant, que l'ingestion est précoce et, après des années d'une banalisation sur laquelle je ne m'attarderai pas, on a découvert la gravité des conséquences de cette dépendance avec les risques de désocialisation qu'elle entraîne, mais aussi de troubles psychiatriques sur des terrains prédisposés. Le fait que la dangerosité de cette consommation ne soit pas perçue à sa juste mesure accroît les risques.
Je le souligne, il ne s'agit pas, ici, de sanctionner, mais d'informer ou, plus exactement, d'éduquer à la santé, en bref, de faire _uvre, indispensable, de prévention. Qui d'entre nous n'a rencontré, dans sa commune, de ces esprits brillants en rupture de scolarité ou de cursus universitaire parce que ruinés par leur dépendance à telle ou telle substance ? Nous aurions, me semble-t-il, tout intérêt à adopter cet amendement.
Mme Martine Billard - Nous sommes favorables à l'information sur toutes les drogues, qu'il s'agisse du cannabis, du tabac, de l'alcool ou de l'ecstasy. Encore faut-il ne pas présenter cannabis, héroïne et crack comme des substances aux effets similaires ; la préfecture de police de Paris l'a fait, un temps, et elle y a perdu en crédibilité auprès de ceux auxquels elle s'adressait.
Puisque le Gouvernement annonce la révision de la loi de 1970 sur la toxicomanie, je serais favorable à ce que la question soit traitée globalement à cette occasion. Si l'on procède autrement, il faudra y revenir.
M. Claude Leteurtre - La question est complexe. On ne peut qu'approuver l'exposé sommaire, mais ne risque-t-on pas, en adoptant cet amendement, de se donner bonne conscience à peu de frais ? Autrement dit, est-il judicieux de traiter de manière réductrice un problème majeur de santé publique ?
Mme Muguette Jacquaint - Je partage l'opinion de M. Accoyer sur les conséquences de la consommation de drogues. Encore faut-il parler de toutes les drogues, sans se limiter au seul cannabis. De plus, je crains que l'adoption de l'amendement ne conduise à escamoter tout débat ultérieur.
M. Bernard Accoyer - Je vous invite à relire l'amendement, qui traite explicitement de l'information « sur les conséquences de la consommation de drogues, notamment (...) les effets de la consommation de cannabis ». Une première mesure doit être prise de manière urgente, et elle ne remettra pas en cause le remarquable travail entrepris par le Gouvernement pour réviser la loi de 1970.
L'amendement 70, mis aux voix, est adopté.

M. Bernard Accoyer - Il s'agit, par l'amendement 71 de la commission et par mon amendement 336, deuxième rectification, de combler le vide juridique qui fait qu'en France, n'importe qui peut s'autoproclamer psychothérapeute. De ce fait, des personnes non qualifiées peuvent faire courir de graves dangers aux plus vulnérables, en ne diagnostiquant pas des pathologies graves. Par ailleurs, la mission interministérielle de lutte contre les sectes a appelé l'attention sur certaines dérives commerciales, et parfois sectaires.
L'amendement 336, deuxième rectification, dont je souhaite compléter le deuxième alinéa en insérant, après les mots « de médecins » les mots « psychiatres ou de médecins et » précise la formation que doivent avoir suivi les psychothérapeutes pour pouvoir exercer et décrit les conditions de la poursuite de l'activité des professionnels non-médecins et non-psychologues exerçant actuellement.
M. le Rapporteur - L'amendement 71 est retiré. Avis favorable à l'amendement 336, troisième rectification.
Mme Catherine Génisson - Nous voterons l'amendement, qui comble, enfin, un grand vide juridique.
M. Yves Bur - Ce n'est pas faute que nous l'ayons présenté !
Mme Catherine Génisson - L'essentiel est que le consensus se fasse.

L'amendement 336, troisième rectification, mis aux voix, est adopté.




Les députés veulent réglementer la profession de psychothérapeute
PARIS, 8 oct (AFP) - Les députés ont adopté mercredi en première lecture un amendement au projet de loi sur la politique de santé publique qui réglemente la profession de psychothérapeute.